从阳明燥热表证—葛根芩连汤证浅谈六经表证

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  姚梅龄

  引言

  感谢北京中医院，北京仲景学会，以及所有支持我们的朋友，我谨代表江西中医药大学岐黄国医书院和姚荷生研究室在此与各位同道进行学术交流。首先，将我上次参加此班时，会诊的两个疑难病例后续治疗情况向大家反馈。第一例是长期发热的30多岁陈姓农民患者，初期对他的治疗很有信心，因为该患者未服激素，但治疗效果并不理想。我们初期的信心源于我们已经用纯中医药治疗了1000多例发热患者且疗效满意。我要求姚荷生研究室的研究员用纯中医治疗急慢性感染性疾病、自身免疫性疾病，常见的发热性疾病，甚至包括癌性发热，结核病低热时，必须达到平均两天内退热。研究员拥有这样的水平，才算辨证论治入门。因为发热性疾病辨证论治的基础是《伤寒论》和《温病条辨》，这两类书以辨证立纲目，所记载的证候和病种大部分都有发热症状。所以，作为中医，退热应该比西医强，应该达到两天内退热的疗效。江西中医药大学岐黄国医书院硕士、博士生考核时采用淘汰制，要求能够鉴别脉象30种以上，纯中医治疗发热性疾病达到平均2天内退热的水平，否则不予毕业。然而，这例发热患者却是我们治疗发热性疾病第一例治疗失败而且不知道失败原因的例子。以前我们也有治疗发热失败的案例，但均可以找到原因。有的是药物问题，譬如麻黄采收季节不对，导致发汗效果差；药房没有江香薷和广藿香，羌活不是西羌活，防风不是关防风等等因素，但是治疗此患者的药材没有问题。我们当时只能推测是否因为发热多年，自身产生了激素依赖。是因为该患者后来在服用激素的情况下发热可控制，然而一旦使用激素，我也就没有更有效的方法来治疗。

  第二例是个步姓男性19岁银屑病的患者，全身性牛皮癣。具体表现为：除手足有三分之二的正常皮肤，其他皮肤都已变质变性。我们诊断为风湿郁热太阳营分表证，经治疗后，大面积皮肤已恢复正常。但正当我们高兴时，他突然耳朵感染，出现高热，耳朵肿大、流脓、流黑水、流血水，银屑病发作得很剧烈。后来才了解到患者有中耳炎病史，所以我们修正诊断为：风热夹湿，郁阻太阳营分表证。首次治疗我们没有发现有湿邪，此次发现湿邪存在后的治疗，就令皮肤明显好转。西医只观察到银屑病和咽喉疾病有关联，但未观察到银屑病和很多感染性疾病也密切相关。该患者只要一发作中耳炎，银屑病就急剧加重，患者在半小时内能抓出一小水桶的皮屑。所以前面治疗效果差，在于没有重视到少阳表证的问题。后来我们从少阳表证，风湿火浊毒治疗中耳炎。虽然他出现耳朵流脓、耳膜穿孔，耳聋，但经服用治疗少阳表证的中药以及局部使用呋喃西林后，患者耳膜愈合，听力也完全恢复正常。现在患者在服用我们自制的水散丸，皮肤也愈来愈好。严格而言，我们既往治疗发热患者（包括长期发热以及肿瘤性发热），还未曾失败过。但今天来自河南南阳的一个系统性红斑狼疮的小女孩，狼疮特异性免疫指标全部阳性，治疗非常棘手，我已治疗20余日仍未退热，体温仅下降1、2摄氏度。所以，活到老学到老，很多疾病我还未能治愈，只是在认识和解决疾病，在追求使患者回归至健康状态、“以平为期”的目标征程上，有些成功例子而已。这条路很艰辛，仍远不能解决所有临床问题，仍有很多问题值得我们深入探索。大家若已经习惯教材和多数《伤寒论》注家的提法，似乎认为少阳只有半表半里证，其实少阳纯表证很多。刚才提及的步姓患者，在治疗的过程中出现耳朵化脓。因为他无呕吐、胸胁苦满、心下痞硬这些少阳里证，仅出现耳朵肿痛伴耳鸣耳聋，耳朵化脓、流黑色脓血的症状。因足少阳经脉循耳前后，所以这就是少阳表证。此病例我曾顾忌自己是否忽略患者中耳炎病史，但后来经反复确认患者并无此病史。中耳炎病因是由于银屑病发作引起耳道银屑皮肤剥落，耳道皮肤变薄，洗澡时耳朵进水感染所致，双耳先后出现感染，此为少阳表证。今天所交流的主要内容是姚荷生老先生整理并由我补充的阳明表证。我们从以下几个方面来看：
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  姚梅龄
  对八纲的理解

  对于八纲，每个中医学者都耳熟能详，那么八纲内涵是否并列？是否能如此理解：阴阳、表里、寒热、虚实，各自平行、各为一纲？这样理解也不能算错。八纲出自《内经》，但从仲景角度理解，八纲乃是作为纲目用于证候分类的。1.1八纲之阴阳如何理解八纲之阴阳？书上谈的阳盛阳虚，似乎包含在阴阳的概念里，或者理解为阴阳是总纲…
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  姚梅龄
  学习六经表证的意义

  治疗八法中，第一就是汗法，对六经表证的学习源于临床需要。“麻黄者发其阳也”，张仲景讲得很清楚，“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。”（《伤寒论》原条文301）。得病两三天时，患者没有脉微细但欲寐、下利清谷、四肢厥冷这些征象。“以二三日无里证，故微发其汗也”，所以用麻…
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  姚梅龄
  阳明表证与葛根芩连汤

  实际上，我是准备讲阳明表证与葛根芩连汤中的几个问题。因为葛根芩连汤是阳明病的表里相兼证，不是阳明病纯表证。葛根芩连汤《伤寒论》第34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，汗出而喘者，葛根芩连汤主之。”这条条文表明葛根芩连汤是表里相兼证，不是纯表证或纯里证。注意“表未解”这三个字，…
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  姚梅龄
  标本从化与六经主证

  临床上常见阳明及手太阴肺两经相兼的情况，所以需要明白阳明表证。阳明表证，其实不只是葛根芩连汤证，其中阳明表寒证是葛根汤证，葛根汤证必自下利，是阳明的风寒表证。我们今天讲最常见的阳明主证，就是阳明风热燥表证。阳明主证及表证，是风热燥犯表。主证概念为何？主证即最常见、最主要的一类证候，这是张仲景树立的优…
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  姚梅龄
  阳明风热燥表证概述

  所谓“阳明之上，燥气主之”，阳明表证，无论外淫属风寒热湿燥火哪一种，甚至从现代医学角度而言，无论哪种性质的微生物，若是作用于阳明经，疾病都易从燥热化，此为阳明之常，是阳明经疾病的主要性质，是标本从化本气太过而形成疾病的主要性质和方向，这就是阳明主证——风热燥表证。风热燥表证发病经过是怎样的呢？姚荷生…
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  姚梅龄
  阳明风热燥表证的主要临床表现及机理

  阳明风热燥表证的主要临床表现是什么？张仲景写的很清楚，如《伤寒论》182条：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”；《伤寒论》第190条：“阳明病，若能食，名中风”；《伤寒论》第条：“阳明病，法多汗”等等条文均有提示。当阳明表寒证转为阳明表热证，或者阳明里热证时，“濈然汗出”是其重…
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  姚梅龄
  阳明风热燥表证的或现症

  阳明风热燥表证的或现症有很多，这里我们只列了一部分。其中之一是可见“目合则汗”，此症在小孩子身上越来越常见。关于“目合则汗”的病因病机，姚荷生老先生解释为：寐时目合则阳加于阴，阳逼津泄可现“目合则汗”或“盗汗出”。在此处我要提醒大家：阳明病热证可有自汗，亦可有盗汗。医者千万不可单纯认为“盗汗即是阴虚…
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  姚梅龄
  阳明风热燥表证的诊断依据

  临床上阳明风热燥表证的诊断依据是什么？我们列出几个诊断依据，大家主要记要点。例如阳明表证的主症有身热、反恶热、汗多、口渴、脉浮，前额痛，这些可以诊断阳明表证。临床上其实最重要的是掌握诊断要素，热证是其要素之一。如发热、不恶寒，汗多，口渴，脉数甚至滑，这都是热证的常见症状。这几个症状只要具备两个，基本…
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  姚梅龄
  阳明风热燥表证的鉴别诊断

  我们再三强调，没有鉴别诊断就没有辨证。如果鉴别不清，是不能完成辨证的。(1)阳明风热燥表证与白虎汤证的鉴别类证鉴别都有哪些？首先即是阳明风热燥表证与白虎汤证怎么鉴别？这是很自然的问题。温病亦有白虎汤证，一些温病学家认为石膏可以达热出表，这个观点正确吗？答案是否定的。就如张仲景所讲，太阳表寒证不可用白虎…