所谓“阳明之上，燥气主之”，阳明表证，无论外淫属风寒热湿燥火哪一种，甚至从现代医学角度而言，无论哪种性质的微生物，若是作用于阳明经，疾病都易从燥热化，此为阳明之常，是阳明经疾病的主要性质，是标本从化本气太过而形成疾病的主要性质和方向，这就是阳明主证——风热燥表证。风热燥表证发病经过是怎样的呢？姚荷生老先生的研究生曾尖锐地提过这个问题：“白虎汤证是伤寒病吗？”温病也有白虎汤证，白虎汤治疗的是热性病，怎么是伤寒病呢？大家注意这个问题，伤寒注家可能也没讲清楚。张仲景认为自己讲清楚了，但是语言太过简洁。有些人或许可以从另外的角度来解答：因为伤寒是病，阳明病是证，证和病不具可比性。但是要清楚，一个燥热证为何在伤寒病纲目之下？伤寒病里是否涵括燥热证？伤寒病是寒性病，温病是感受温邪形成。而白虎汤证、承气汤证、葛根芩连汤证等所治证候明明是热证，怎么会属于伤寒病呢？这里要过几个关，张仲景认识得很清楚，反而我们倒还不一定认识得那么清晰，这个问题讨论起来会很久。
我画龙点睛地讲几个要点：第一、疾病是个变化的过程，我们举了那么多的例子都是在讲此道理，小孩生病，是受寒之后变成风热之邪致咽喉化脓，这个风热之邪是身体里面形成的，阳盛则热，是阳气过盛化的热。受寒邪侵袭，身体卫阳奋起抗争，形成发热恶寒并现。发热就是卫阳起而抗争，所以“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”，因为到了阴经，五脏阳气不受损，邪气难以深入进去，正邪就很难相争；若病在三阳，阳气很盛，便可与寒邪相争，正邪相争所以发热，发热之后阳气集聚越来越多，就阳盛化热，正如《黄帝内经·素问》所讲“阳盛则热”。所以伤寒病中有燥热为主的阳明证的缘故就在于阳气过旺。而阳气过旺的原因是要与寒邪相争，临床事实就是这样。于是疾病从阳热化、从燥热化，就形成了阳明证，张仲景对这个病情经过，即病情主症是有描述的。
发病经过往往有三个途径：第一、太阳伤寒病慢慢演变、传变到阳明经，阳热太过形成阳明的燥热证，或者风热证；第二、有少量由少阳传入，比如《伤寒论》阳明病篇，条文第181条“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”病有太阳阳明、少阳阳明、正阳阳明，就是讲阳明病的形成有的由太阳传来；有的由少阳传来；有的是风寒直中阳明，正阳阳明而来。意思就是少阳病，而被发汗、利小便伤及津液，结果燥化转到阳明。脾约就是脾阴虚，脾胃阴液虚就燥化传入阳明，所以张仲景就讲燥、烦、实，这是《伤寒论》的原文。阳明病，有从太阳少阳而来，亦有直中阳明而致。由太阳少阳而来，往往有一个这样的疾病演变经过：最初一二天，患者恶寒发热或者寒热往来，逐渐热多寒少，慢慢突然大汗出，恶寒消失。但是不像太阳病一样，一旦汗出，发热就随寒退而退，而是发热不退。汗出之后，恶寒消失，但发热升高，不但不恶寒而反恶热，因此时以热邪为主，患者就怕热。喜其不足，恶其有余，身体有寒就恶寒，身体有热就恶热，阳明走热化就怕热，跟初期症状就完全不同。
第三就是刚才讲的正阳阳明，伤寒病，虽然初起有点怕冷，但接着出现发热，发热同时汗出。不恶寒反恶热，是因为阳明胃土太强、阳化太过。“正阳阳明，始虽恶寒，二日自止”是发病经过。看张仲景相关条文如何描述（教材中只有方剂的条文太局限，《伤寒论》里面一些没有方剂的条文更为关键）。原文第185条：“本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也”。这段话意思是：患者初得太阳病时，见恶寒发热无汗，医生开了发汗药，但由于发汗药力过轻，只出了一小点汗，导致汗出不彻。何为汗出不彻？我们制定了一个大致标准：第一，要全身出汗，从头到腿到小腿都出汗；第二，汗出持续要两小时以上，这才叫汗出透彻，否则汗出绝不透彻。不要像服用解热镇痛药似的，药一吃即大汗淋漓，但不过20分钟汗出即止，那就叫汗出不彻，不是汗出得不够大，而是汗出持续时间不够。若是汗出不彻，阳气便与邪气更加抗争，试图努力摆脱寒邪郁闭，从而达到汗出透彻，这是因为阳气积累越来越多所致。那么，“而反汗出濈濈然者，是转属阳明也”如何解释？“濈濈然”是形容小溪水不停地冒出来样，“汗出濈濈然”的意思是指发汗不透，病程迁延一两天后，患者自身一直不断地出汗，这说明病已从太阳传到阳明，这种情况往往伴随着不恶寒反恶热。张仲景在188条再次强调“转系阳明者，其人濈然微汗出也”。
这里要说明的是：由太阳伤寒证转成阳明燥热证的指征是什么？是持续不断的汗出，哪怕是微汗都有意义。提醒大家要注意，读经典需要精读，要一字一句认认真真地读，不能不求甚解。一想到伤寒白虎汤证，所表现的症状就是大汗、大热、大渴、大烦、脉洪大。大汗、微汗出濈濈然就是阳明热证，要清楚这点。持续不断出汗的过程就变成阳明证了，往往伴随着发热不退，甚至发热更高，往往伴随着恶热，着眼点是“不恶寒反恶热”。第182条亦讲：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”。此时濈然微汗出，即持续不断的汗出，往往伴随身热，不恶寒而反恶热，患者会掀被子、脱衣服、扇扇子、开空调，原来要多盖被子，现在却完全相反。
疾病是个变化的过程，但为何由寒转热？因为自身因素形成了热邪，这个热邪是病机转归过程中形成的，寒邪没了，热邪出现了。这种特殊情况，从中医的认识角度允许出现。西医有时也有类似认识，比如休克过程出现的DIC（弥散性血管内凝血），先是出现血管内弥漫性凝血，大量血小板和凝血因子被消耗，从而使高凝状态转变为低凝状态，就出现广泛性出血，这种变化是病理生理变化，不是病种的变化。对于病种的认识不能死板及不客观。世界上客观存在的物质没有什么是不发生变化的。现在世界上，生物学—人类学—生命科学—疾病学—临床医学分类来看，医学作为一门小而又小的科学。在临床医学这个学科里，若是不允许疾病产生变化，将是极端错误的。
我们应当学习张仲景，客观科学地认识疾病。这是伤寒病过程当中，由于正邪双方不断抗争，逐渐演变成为体内热邪作为直接致病因素，而形成了一个新的疾病过程——由寒转热，由太阳转阳明的一个新的证候。
阳明表证是临床上非常常见的证侯之一，目前我们在临床上归纳了61种以阳明风热燥表证为主证的疾病（后面会附上这61种疾病），此证在这些疾病中有的是阶段性出现，有的是全程可见，它是一个常见证候。医者务必要掌握此证，否则就会表里错辨，治疗失当。
