虚寒痞证的特点也是心下痞硬，究其病机亦当不外胃气壅滞，可是致痞的原因却与热实痞证截然相反，主要由于中焦阳气受伤，阳虚生内寒，或客寒伤中，胃虚寒滞，以致心下痞硬，这是因虚致实，真虚假实，不但大黄忌用，就是黄连也不可用，必须温中阳、补胃气，才能有效。《伤寒论》关于虚寒痞证的论述，一为旋覆代赭汤证，一为桂枝人参汤证，两证的区别是：前者纯属里证，气逆较甚而噫气不除，所以治以补虚降逆；后者兼有表证，气陷较甚而下利不止，所以治以温里和表。两方均用人参，日人吉益东洞有“人参主治心下痞硬”的说法，实际指虚寒的痞证而言。前者气逆较甚，故除了伍以甘草、大枣以补胃气外，更用代赭石的重坠下行以镇逆而治噫气；胃寒气滞，易夹饮邪，所以又用旋覆花、生姜、半夏以和胃散饮。后者夹热下利，故除了用白术、干姜、炙甘草佐人参以除痞止利外；又用桂枝以和肌表。且桂枝温阳化气，也能增强治痞的效果。
