1.热痞是热聚于胃而胃气壅滞所致，不是有形的实邪，所以心下虽痞，按之自濡。《伤寒论》第151条“按之自濡，但气痞耳”，就是痞证按之濡的病理解释。但心下痞按之濡，不是绝对的，当胃气壅滞较甚时，也可能按之硬，设兼有形实邪，更会是按之硬了。总之，不论是按之濡还是按之硬，不论是无形邪热或有形邪热，就其性质来说，都是实证、热证，前人有“心下痞，按之濡属虚痞”的说法，是不够恰当的。
2.热痞脉象，何以有沉紧与关上浮的不同？因为临床上往往同一类的证候，出现多种不同的脉象；也往往有许多不同的病证，出现相同的脉象。所谓“紧反入里”，就是说原来的浮紧脉，变为沉紧脉，沉为在里，紧为邪结，这与表证因误下而邪陷于里，以致热结成痞的病机完全一致。脉证合参，就可得出正确的诊断——热痞。至于关上浮，从关脉候胃，浮脉如不兼表证多属里热的规律来看，与胃热气壅致痞的病机也颇一致，何况浮的部位独在关上呢？脉证合参，自是热痞无疑。这并不是什么矛盾，正是一证多脉的具体体现。
3.治疗热实痞证，何以不用辛寒、甘寒，却用苦寒？这是取决于药物的性能特点的。我们知道，辛主散，辛寒的药物能达热出表，适用于热势外盛的证候；热实痞证乃热邪内聚，所以不用辛寒。甘主滋，甘寒的药物能滋阴清热，适用于胃阴虚而余热未尽的证候；热实痞证是热壅气滞而胃阴不虚，所以不用甘寒，且甘寒腻滞，用之不但无益，且有恋邪的流弊。苦主燥，苦寒的药物能直折壮火，清泄内聚之热，所以治疗热实痞证独用苦寒。
4.治疗热实痞证，何以禁用攻下？既禁攻下，何以热痞主方却用大黄？因为痞的病位在上，即以有形实邪的痞证来说，也不可用攻下，若误用攻下，势必伤其无过而发生变证，甚至带来极坏的后果。如第205条“阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死；利止者愈。”有形实邪之痞，尚且禁用下法，何况无形之热聚成痞呢？既然如此，为什么又用大黄呢？首先从大黄黄连泻心汤的方剂内容来看，方中的主药是大黄、黄连（应有黄芩），两味都是苦寒药物，但性质却迥乎不同。吴又可曾作过精辟的分析，他说：“黄连苦而性滞，寒而气燥，与大黄均为寒药，大黄走而不守，黄连守而不走，一燥一润，一通一塞，相去甚远。”由此不难看出，如果单用黄连治疗热痞，虽有清热之功，却无破结之力，势必无效，若与大黄配伍，则既能清热，又能破结，相得益彰。于此可证，治疗热痞使用大黄的目的，并不是攻下有形的实邪，而在于增强清泄痞热的作用。然而大黄毕竟是泻下药，用于病位偏上的痞证，终嫌不够贴切。所以《伤寒论》运用此方采用了麻沸汤（沸水）渍服的方法，取其气而不取其味，这不仅避免了药过病所的流弊，而且大大发挥了轻清泄痞的力量。
5.热实痞证治当清泄，但也有宜用大柴胡汤的，应如何辨证？据《伤寒论》第165条“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”的内容来看，只提出发热汗出不解，没有提到恶寒，自然不是表证，而是里证、热证、实证。那么，心中痞硬，也因胃热气滞可知，不是痞濡而是痞硬，其壅滞的程度必然较甚。在肯定证情属热属实的前提下，不难测知呕为热呕，利为热利，正由于胃气壅滞较甚，热虽下迫，利必不爽；胃热上逆，呕必严重。呕甚为病势偏上，呕而发热与柴胡汤证的病机一致。由是可知该证的病机虽然在里而势实偏外，所以不宜纯用苦泄，而宜用既能泄邪于里又能达邪于外的大柴胡汤。方中虽然也有大黄（《伤寒论》原文该方无大黄），由于既有柴胡的升清达邪，又有姜、枣的补正和中，且与芩、半、枳、芍配伍，其意仍在于泄痞于中，不在于攻邪于下。
