邪实正虚的痞证，与纯属实热或纯属虚寒的痞证又有所不同，治疗也较复杂。《伤寒论》对于这类痞证的论述，主要有两种情况，一为阳虚热陷之痞，一为气虚而寒热互结之痞，前者既具有热痞的证候，又有恶寒汗出的阳虚见证，所以治用附子泻心汤，一面辛热扶阳，一面苦寒泄痞，然而辛热不利于胃热，苦寒有碍于阳虚，如何才能发挥温阳、清热的作用，避免助热、伤阳的副作用，给药方法实有极为重要的意义。《伤寒论》附子泻心汤方后指出三黄用麻沸汤渍，附子另煮取汁。舒驰远说：“此汤治上热下寒之证，确乎有理，三黄略浸即绞去滓，但取轻清之气以去上焦之热；附子煮取浓汁，以治下焦之寒，是上用凉而下用温，上行泄而下行补，泄取轻而补取重。”尤在泾分析尤为具体，他说：“此证邪热有余而正阳不足，设治邪而遗正，则恶寒益甚；或补阳而遗热，则痞满愈增，此方寒热补泻，并投互治，诚不得已之苦心，然使无法以制之，鲜不混而无功矣。方以麻沸汤渍寒药，另煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行而功则各奏，乃先圣之妙用也。”苦泄与辛热同用，这样的给药方法是应当遵循的。根据“恶寒汗出”的症状，一般属于卫阳虚，而舒氏注为下寒，究竟是卫阳虚呢？抑是下寒或肾阳虚呢？又附子泻心汤的运用，临床上可否加减呢？姑以叶天士用附子泻心汤化裁的治案为例：寒热邪气扰中，胃阳大伤，酸浊上涌吐出，脘痛如刺，无非阳衰阴浊上僭，致胃气不得下行，高年下元衰惫，必得釜底暖蒸，中宫得以流通，拟用仲景附子泻心汤，通阳之中，原可泄热开导，煎药按法用之。
人参一钱五分、熟附子一钱五分、淡干姜一钱，三味另煎汁；川黄连六分、炒半夏一钱五分、枳实一钱、茯苓三钱，后四味用水一盏、滚水一杯煎三十沸，和入前三味药汁服。
由此可见，不论症状怎样，只要病机属于阳虚而有邪热，就可使用辛热苦寒同用的附子泻心汤。至于附子泻心汤也不一定三黄全用，只要黄连与附子配伍，那就寓有附子泻心汤的意义，其他药味都可随宜加减。关于叶氏此案的给药方法，虽与《伤寒论》略有不同，但基本精神是完全一致的。后者既有心下痞硬，又有气逆呕噫、肠鸣下利。其心下痞硬由胃虚生寒，邪郁生热，以致寒热互结而胃气壅滞所致，中气既然痞阻，阴阳升降之机受到影响，因而上则呕噫，下则下利，所以治法又与辛热苦寒并用的附子泻心汤不同，而是甘温益气、苦寒泄热、辛温开结同用，同时采用去滓再煎的煎服方法，取其寒热补泄混合以除寒热互结的痞证，痞证愈则呕利自止。
治疗胃虚而寒热互结之痞，《伤寒论》有半夏泻心、生姜泻心与甘草泻心三方，三方的共同点都是用人参、甘草、大枣甘温补虚，用黄连、黄芩苦寒清热，用半夏、干姜辛温开结。这正是半夏泻心汤的全方，所以实际上生姜与甘草泻心仅是半夏泻心汤的加减。见到干噫食臭等食滞现象较著，则略减干姜，增加生姜以辟秽浊、散水气，就是生姜泻心汤。见到心烦痞甚等胃虚现象转重者，增重甘草的剂量，以益胃虚、缓逆气，就是甘草泻心汤。或者认为三泻心证都有痞利，是上实下虚，上热下寒，三泻心汤的作用是清上温下，更具体地说，三泻心证是胃热脾寒，三泻心汤是清胃热温脾寒之方。这样的说法虽然也有一定理由，但果如所说，那么，临床上如不是痞利并见，三泻心汤就不能使用了。叶天士对此曾有过精确的说明：“中焦痞阻，冷饮不适，热邪宜清，胃阳亦须扶护。”所以治用温中通阳，清热降火。据此可知三泻心汤的病机实是胃气虚而热邪滞。临床上凡是符合这种病机的，选用三泻心汤，都可有效。
