太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可更汗,宜桂枝二越婢一汤方。
桂枝二越婢一汤方:
桂枝去皮 芍药 甘草各十八铢 生姜一两三铢,切 大枣四枚,擘 麻黄十八铢,去节 石膏二十四铢,碎,绵裹
上七味,
㕮咀。以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。本方当裁为越婢汤、桂枝汤,合饮一升,今合为一方,桂枝二越婢一。
【解析】
本条论述表郁生热轻证的治法。
太阳表证,见发热多而恶寒少,表示寒邪束表日久已有部分化热之势。若全部化热,则必见但热不寒,而反恶热的阳明里热证。今尚有恶寒,故未尽化热。脉微弱是与脉浮紧相比较而言。因寒邪已部分化热,故脉由原来的浮紧也随之变为缓弱之象,或者说不那么紧张有力了。“此无阳也”,成无己在对第161条“无阳则阴独”一句作注时说:“表证罢为无阳”。可见“无阳”在此指已无伤寒表实证而言,故不可再用麻黄汤发汗。后世不少注家,把本条作了语句上的调整,改为“太阳病,发热恶寒,热多寒少,宜桂枝二越婢一汤。脉微弱者,此无阳也,不可更汗。”并把脉微弱当做极微的阳衰之脉,把“无阳”解作亡阳。亡阳者,阳气灭也,阳气失也。本条讨论表郁里热证治,与亡阳并无关系,故这种解释与作者原意不符,仍以成注之言为是,断为表郁而生热之轻证,治用桂枝二越婢一汤。
桂枝二越婢一汤,即桂枝汤与越婢汤的合方,也可以说是桂枝汤加麻黄、石膏,并制小其剂而成。用桂枝汤加麻黄解表开郁,用石膏清阳郁之热。因用量较轻,发汗解热之力较弱,故仍属小汗方之范畴。当表寒部分化热,证见热多寒少,麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤都不宜用时,只能选此方辛以透表,凉以解热。因此,带有一定的辛凉解表之意。方名“越婢”,有两种解释:一是,“越”有发越之意,“婢”同卑,指地位低下,力量弱小。越婢指发越之力如婢,不如大青龙汤发汗清里作用为大。二是,《外台秘要》把越婢汤称为“起脾汤”,言本方有发越脾气,通行津液的作用。
桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤,都是发小汗的方剂,用于营卫之小邪不解者。营卫小邪不解,都有一点寒热交作如疟的情况,或一日二三度发,或一日再发,或热多寒少,或身必痒,总与一般的太阳表证之发热恶寒不同。临床遇到这些情况,要注意是否是三个小汗方的适应证。此三方既是小汗方,在用量上一定要注意小而轻,不可失张仲景的原意。