《金匮》便血远近之我见

作者：张秉初

便血以粪前粪后分远近，尤在泾以先便后血为脾寒气虚，失其统御之权，以致胞中血海之血，不从冲脉而上行外达，特从大肠而渗漏下走也。如是而脏虚者有远血，脏实者则无远血矣。殊知血虚不摄，固有下陷奔腾，而血实被伤，亦未尝无沸腾下漏也。夫先便后血名为远者，以血分受伤，其病源发之远也。或从肝肺受邪，或从心包遗热，不能摄养本脏，以循经周流，竟因脏伤离经，停留渐宿，未几而粪下则下，所以名为远也。肝、肺、心包离肛门甚远，血既被伤离经，其不即奔泻者，以有积粪堵截渐停粪内故也。且远者，近之对也，此节先便后血，而名为远，因其病之发源远也。下节之先血后便，而名为近，亦以其病之发源近也。容川氏辨为肠毒痔疮，便带脓血，为近字下注脚，其病之发源在肠，其血之发出亦在肠，肠与肛门近，故云近血也。或云大肠无血，何以近血？而血出大肠，不知毒结肠间，而血亦聚肠间，得火热之蒸，遂化而为脓血。古有肠痈、肠痔，脓血常垂肛门出也。然远血说，其脏寒气虚者，固可遵黄土汤法治之，其脏热气实者，又将何以治之也？此证吾于去岁已经治之矣。

翁源冈尾公安分局局长罗日熙先生于去岁八九月间患便血证，先便后血，下者必多如宰猪然。予属同事，知其人体素禀实，诊其脉两尺洪大。予初拟用黄土汤变象立方：淮山药四钱，生地五钱，阿胶三钱，黄芩钱半，甘草钱半，赤石脂三钱，黑管仲三钱。初服二三剂，亦甚见效，病因二尺洪大故也。

后因食伤复发，再进此汤无效矣，请他先生，或云脾虚宜补，或云脉大宜凉，或云宜用独参，或云宜用蓍党，或云肠风宜济生乌梅，卒无一效。当此议论纷纷，莫衷一是，复请诊于予。诊其脉初两尺洪大，今则变为两寸洪大矣，予用天冬三钱，川连钱半，白芍四钱，甘草二钱，赤石脂三钱，粟壳二钱，大田七一钱（研末冲服），五灵脂二钱，黑柏叶三钱，山楂三钱，连服三剂收功。

谨按：其脉两寸洪大者，左寸心包热也，右寸肺中热也。肺与大肠相表里，心包与肝相表里，心包有热，相传于肝，肝不藏血，以致血崩下行。肺中有热，相传于大肠，大肠为传导之官，其血离经血下走。所以不即崩泻者，以脾气不衰，尚能化粪以堵截之，故粪下则血下也。方中用天冬以清肺中之热，用川连以平心包之热，用甘芍以平肝经之热，热平而血病之根先治矣。赤石脂能祛血分之湿热也，山楂能涤肠中之污垢也，妙有五灵脂之善止血，田七之善去瘀生新，且借粟壳之兜塞，石脂之填塞，柏叶之黑塞，而标本兼治，上下周到，故能收效而神速也。