阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之；若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。
大承气汤方：
大黄四两，酒洗 厚朴半斤，炙，去皮 枳实五枚，炙 芒硝三合
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
小承气汤方：
大黄四两 厚朴二两，炙，去皮 枳实三枚，大者，炙
已上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。
【解析】本条论述大、小承气汤的证候鉴别以及承气汤的使用禁忌。
“阳明病脉迟”，多见于阳明中寒，因寒主凝滞，脉道不利所致。如第207条“阳明病脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故”。此证多属虚寒，故脉当迟而无力。至于第246条提到的“阳明病脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”。这里的“脉迟”，则含有脉缓的意思。而本条所述之“脉迟”，是因肠胃结实，腑气不通，影响气机不利，血脉不畅所致，故脉迟而必有力。文中“虽汗出”的“虽”字，有的注家认为当放在“脉迟”之前，意思是说，阳明病本当见沉紧之脉，此虽脉迟，但迟而有力，且有汗出、不恶寒等里热的见证，故断为阳明腑实证无疑。阳明里实热盛，壅滞于内外，阳气不得流通，故身重。肠实胃满，腑气不通，气机不利，邪热上迫，壅塞于肺，故短气腹满而喘。阳明之气，旺于申酉二时，若见有日晡潮热者，说明经表之邪已入于里，腑实确已形成，故曰“可攻里也”。在上述证候的基础上，又见手足濈然汗出，则是大便已硬、燥屎内结的象征。因为手足为胃所主，阳明病，实热聚于胃，不能散发于外，势必迫津液旁走四肢，而见手足汗出连绵不断。阳明病见不大便、腹满疼痛、潮热、手足濈然汗出、脉迟有力，说明痞、满、燥、实诸证已经具备，大便业已成燥，故以大承气汤攻下。
倘若是其人汗出虽多，但其热不潮，同时又有恶寒之证，说明不仅阳明腑实未成，而且表证也尚未解，故不可用承气汤攻下。
若潮热而不见濈然汗出，或汗出而不见潮热，二者仅见其一，同时又见“腹大满不通”，“大满”，形容胀满之甚；“不通”，指大便不下，这说明肠中糟粕初结，燥实不甚，以痞满为主，故不能用大承气汤峻下，而只可与小承气汤缓下。
大承气汤用厚朴之苦温，行气以消满；枳实之苦寒，下气以消痞。二药均为气分药，可通达肠胃之气。又用芒硝之咸寒以软坚、开热邪之凝结；大黄之苦寒以泻下热结。硝黄二药在枳实、厚朴的推动下，而有荡涤肠胃、推陈致新的作用。四药相辅相成，配伍得当，用治阳明腑实痞满燥实俱备，效如桴鼓。因本方可泄热破结，化燥软坚，顺理腑气，攻下燥屎，力大而峻，故名“大承气汤”。
临床使用本方，应注意其煎药法：当先煮枳实、厚朴，以行气于前；后煎大黄，以泄热结；最后入芒硝，以软坚化燥。从而可达到荡涤肠胃、推陈致新的目的。
使用本方，除应见潮热、汗出，特别是手足濈然汗出这两个典型症状外，还一定要参以腹诊、舌诊和脉诊。若见腹如合瓦，胀满疼痛拒按，舌苔黄燥，甚至有芒刺，脉沉迟而有力的，才可用本方泻下。服大承气汤以后，如大便已下，还要再检查腹部的情况，尤其是脐周围的情况。若大便虽下，但量不多，脐周依旧硬满疼痛，乃为燥屎未尽，可再服药；若大便泻下较多，腹部已不痛不硬，为燥屎已尽，则当停药。
小承气汤用大黄泻下阳明热结，用厚朴行气消满，枳实理气消痞。厚朴、枳实协同行气导滞，以助大黄的泻下作用。因本方大黄倍厚朴，是以气药为臣，与厚朴倍大黄的气药为君之大承气汤有别，故泻下之力较大承气汤为缓，而名“小承气汤”。另外本方朴、枳、黄三药同煎，不分先后次第，则大黄泻下之力变缓。同是大黄一药，因煎法不同，其泻下则有缓急之分，临床使用时应当注意。
张仲景在上条论述了调胃承气汤证，随之在本条又列出了小承气汤、大承气汤证，以资互相鉴别。调胃承气汤治燥热在胃，证以燥热为主，故以甘草缓恋硝、黄于上，以使胃气调和，且有护正之义，而为和下之法；小承气汤治大便成硬在肠，腑气不顺，证以腹部痞满为主，但未到燥屎内结，肠气闭阻的程度，故只用朴、实、黄而不用芒硝，与大承气汤相较，则为和下之法；大承气汤治燥屎凝结在肠，腑气闭阻，证则痞、满、燥、实俱备，故方中行气、软坚、泻下并用，以荡涤肠中燥屎，为峻下之法。这就是三个承气汤的不同之处，也是临证区别使用的主要依据。
