伤寒论第208条

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。

若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。

若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘”（之后）这是个句号。前面这几个都应该是逗号。这个书，句子要弄不清，都给人家解释错了。“有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”这是一段。

脉迟是与数相对。数为快脉，是有余的脉。迟是不及的脉。一般不及的脉大致都是主寒、主虚这类的不足之病，所以阳明病遇此脉（迟）要当心其虚，这段说的主要是这个。

“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者”，这是阳明病的外证具备，“阳明病，汗出、不恶寒、但恶热”。那么虽然见其汗出而不恶寒，阳明病的外证已备了。但是，由于脉迟的关系，里头不会结热太甚的。

“其身必重，短气”，其身必重者就是外有湿。湿在人的组织里面，人身上就沉。“短气”是内有饮，这是《金匮要略》上的，病人“凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气”。甚者则悸，厉害的时候，心跳，咱们说水气凌心，（这是）古人那个术语。微者短气，轻的话，停水少，也悸。短气还是里有微饮，胃还是有停微饮。

“腹满而喘”，既然是停饮，里边的结实当然不是那么实。“腹满而喘”（前面曾讲过）实证类型：如果里头实得厉害，往上压迫横膈膜，则也喘、也满。那么（本条）这个“腹满而喘”，是热往上壅之象。胃既有停饮，同时热再上壅，那么这两项结起来，也能使着腹满而喘。那么言外之意，在这个情形之下“不可下也”。

所以古人文章净耍笔管（讲求文字）嘛！一个“虽”字，这个“虽”字是个否定口气。

“虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘”，那么这个情况，全是不可下的证候。

到这块儿是一句（一个段落）。他暗示，假设阳明病脉迟，恐怕其虚。要有这些证候的话，没实到家。我们前面讲了“系在太阴”（第187条、第278条）嘛，病传于里，就是胃肠之里，这个时候假设这人素日里头多湿多饮，就是里头有水，如果湿胜过热，邪热传里头去了，那么就要发生太阴病。太阴病就腹痛、下利；如果热要是胜湿，阳明病法多汗，水火两个东西不同时存在的。如果热盛了，它伤人津液，一方面出汗，一方面小便数。（如果）体外没有什么津液了，身子不会沉的。沉（其身必重），说明还有很多湿。所以这个时候，里头不会那么样子实的，热结不会那么甚的，那么这个情形不可下也。

“有潮热者”，这个“潮热”并不是“日晡所”那个时候发热。这个（有潮热）也有人给解释错了，认为“潮”是主“信”，到时候发热叫“潮热”，（我认为）这错的。（本条）这个“潮”就说明来势汹涌这种热，就是热之甚也。我们常打比方，小说上也常有（比方），说兵马齐来如潮水一般，就是言其势又众又多。阳明病这个热就是潮热，蒸蒸发热嘛。如果有这种的热（蒸蒸发热），正说明“外已解，可攻里也”，这个时候可以议下。

但是议下，这在原则上讲可以下，但是还不一定。如果“手足濈然汗出者”，阳明病法多汗，身上早就出汗了，手足也不断出汗，绵绵有汗，这是大便已硬之候，大便都燥结了。“大承气汤主之”，这才能用大承气汤。大承气汤这个方药泻下猛峻，那要慎重用，必须有潮热，而大便也硬。

那么大便硬有多种证候。“手足濈然汗出”也是大便硬的一种症状表现。大便在里头，外证上的反映“手足濈然汗出”。就像我们方才所说，阳明病是热盛，使着津液尽量往外走，里边不但不能有水了，而且也确实干了。

那么这时候“阳明病脉迟”怎么解释呢？不及的脉也常主有余，有余到相当程度，人的津液是大伤了，脉也迟。迟脉，尤其这个书里常说（第50条）“营气不足，血少故也，所以脉迟”。那么这个时候的脉迟，是真正的可下之脉了。开始我们要遇着脉迟……（音频缺失。试补：则千万注意，不一定是可下之脉，有可能有“湿而未结”）

“若汗多，微发热恶寒者，外未解也”，假若说上面汗出的是不少，阳明病法多汗嘛，发热不是潮热，是微发热，还多少恶寒，这个是“外未解也”。外未解也，这也不能用泻药，得先解外了。底下有一个（234条：阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤），“宜桂枝汤”这是对的，这（若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤）应该用桂枝汤主之。

（本条应该用桂枝汤）这他都没明说。这个因为我们前面学过了，咱们知道了，说如果有表证又有里证，这就是太阳阳明并病，那么表未解，则宜先解表而后攻里，这是定法，前面咱们讲过了，所以在这儿就不详细说了。他只是说个“外未解也”，当然不可用承气汤了。“其热不潮，未可与承气汤”，（本条）这个只是微热，（用承气汤）那不行。（若要用承气汤）准得这个热有潮热。（但本条则）其热不潮。你看这个字（潮热之潮字），也不是指着日暮那个发热。热不潮，不到像潮水一般那个热，那么不要与承气汤。不要说大承气汤（不能用），小承气汤也不行。这是重述以前“有潮热者，此外欲解，可攻里也”，（此“攻”仅指）可攻而已。那么热不潮，连攻都不能，未可与承气汤。

“若腹大满不通者，可与小承气汤”。如果没有潮热，真正大满，腹胀满而大便不通，那也只能够与小承气汤和其胃而已，也不能用大承气汤，“可与”小承气汤。小承气汤就是厚朴、枳实、大黄三味药，它也能通便，消胀力量相当强，它有厚朴、枳实嘛。“微和胃气，勿令至大泻下”，有的书没有“至”字，（本书）他搁个“至”字，“勿令至大泻下”。微和胃气，那么这一个里头（的意思），也就是不能尽剂了，就是不能够按他原方子分量，就是少用。

这个（论述得）很细了，他分析大承气汤、小承气汤（的细微区别）。张仲景这个书，辨证的（精髓），就在方证上。所以他既辨病形，就是咱们说的六经；然后更分析八纲，就是要分析寒热虚实。六经就是表里阴阳。那么然后在这个基础上，这种病形，比方说看是阳明病，我们还要分析寒热虚实。那么这个时候，比方说潮热可攻了，应该用哪一个方剂？还要辨方证。你比方说（最后选用）大、小承气汤，连调胃承气汤都不算。拿咱们现在的话说，这就是下实救阴的法子，这是咱们常用的。下实救阴的法子，（只是）一个法子而已，该用哪一个方剂？（我认为）后世医书都不到家，唯独他（仲景）这个书（精细到位）。

在临床上应用，方剂你要不能够纯熟，（那么你就）不会治病的。你如果光（知道）一个“下热存阴”，好，你随便往里头搁下药，那不行！该用大承气汤用大承气汤，该用小承气汤用小承气汤。所以他（仲景）这个书好就好在这儿，主要的精神，就是方剂的适应证，所以咱们叫方证。

我们看看大承气汤，大黄、厚朴、枳实、芒硝。这个方没有甘草，大黄、芒硝搁到一起，分量也相当重，同时大量用厚朴、枳实。厚朴、枳实就是行气消胀。大黄、芒硝再搁行气的药，往下攻下的力量相当猛峻。所以咱们说大承气汤能治大实、大满、大痛。胀得厉害、热得厉害也疼。这个方药量相当大，药剂也相当猛。所以用这个方药的时候，总是要慎重。他这个书反复讲大承气汤（应用注意事项）。

我们现在用量比较大，平时我们也不这样（用）。像大黄也是四两，芒硝是三合。所以上边（第207条，调胃承气汤里的“芒硝”用量）这个它是半升，这是肯定的，它是五合。（本条）三合就是茶杯三分之一那个量。芒硝这个药主要作用是祛热、软坚、通便，它是治热啊，你看有潮热都搁芒硝。那么配伍大黄，方才讲它泻下（大黄、芒硝泻下之力量）就够重了；如果再用行气消胀的这种药，下得更猛了。所以厚朴半斤，药量也相当重了。枳实五枚，五枚搁着现在说也就是五六钱，大个的枳实（药量）还多一点。我们现在用（本方药量）也不要这么重。大黄、芒硝就搁个三四钱，顶重也不过就是五六钱，那还得是重病；厚朴、枳实也就是四五钱，这么用就可以的。

小承气汤（力量）差多了，它把芒硝去了，所以它泻下作用不重的，但是厚朴、枳实它也都有，也消胀。

后头还有个三物厚朴汤（痛而闭者，厚朴三物汤主之），单独通便消胀，把厚朴、枳实（分量）加重了，治胀满为主。它与调胃承气汤来比较，调胃承气汤比小承气汤通便的力量还要强；但是，小承气汤消胀的力量比调胃承气汤还是重的。