疟病脉证并治第四

证二条　方六首

（疟病以往来寒热，发作有时为候，其病理原因，中医古书言者多矣。内经疟论，文既不甚可解。刺疟论虽胪举足六经之疟，及五脏胃腑之疟，而刺法失传。后人或以为湿，或以为痰，皆臆测而已。一八八○年，法医拉非兰氏（Laveran）于疟病人之血中，发见一种胞子虫，即认为疟疾之病原，名之曰疟原虫。其后医家详加研究，知此虫入于人之红血球，每次分裂繁殖时，其人即疟发，始恶寒，继发热，终则汗出热退。胞子虫种类不同，其成熟分裂之期有长短，故疟有每日发，间日发，三日发之异。一八九七年，露斯氏（Ronald　Ross）证明传染之径路，系一种蚊，名安俄裴雷（Anopheles）者，介入人体。传染后发病前之潜伏期，自三十六小时至二十一日不等。此说为现代医家所公认，最近施行预防者，于清除子孓及蚊类后，疟病渐见减少，可为一大证明。）

师曰：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗针灸也，浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。

（此条凭脉不凭证，乃脉经家言，非仲景法。然疟脉自弦是事实，征之实验，疟始发，恶寒战栗时，其脉弦，发热汗出时则不弦。脉之所以弦，因浅层动脉收缩故也。浅层动脉收缩，则皮色苍白，口唇指甲作紫蓝色，见郁血证，故脉弦与郁血同时俱见，皆在疟病之恶寒期中。数属热，迟属寒，亦是脉法大纲。弦小紧者以下，则不可过信矣。）

（徐彬《金匮论注》云：脉大者为阳，小者为阴，紧虽寒脉，小紧则内入而为阴矣。阴不可从表散，故曰下之愈。迟既为寒，温之无疑。弦紧不沉，为寒脉而非阴脉。非阴，故可发汗针灸也。疟脉概弦，而忽浮大，知邪在高分，高者引而越之，故可吐。既云弦数者多热矣，而复申一义云：弦数者风发。见多热不已，必至于热极，热极则生风，风生则肝木侮土，而传其热于胃，坐耗津液，此非徒求之药，须以饮食消息，止其炽热，即梨汁蔗浆生津止渴之属。正内经风淫于内，治以甘寒之旨也。（从尤氏删节其解弦数，本之乃师喻氏《医门法律》。））

（元坚云：此条，就脉候以示疟病证治之纲领。盖疟是半表半里之病，其有表里证，亦少阳病邪之所派及，不比伤寒太阳阳明之病情病机。故其汗吐下，亦与伤寒之治例不同。所言弦数者多热，即白虎加桂枝汤、柴胡去半夏加栝蒌汤证也。弦小紧者下之差，鳖甲煎丸是也。弦迟者可温之，柴胡桂枝干姜汤是也。弦紧者可发汗，牡蛎汤是也。浮大者可吐之，蜀漆散是也。疗疟之法，实不能出于此数件矣。又按弦数者风发也，以饮食消息止之，《外台》无“止”字，似义稍长。）

病疟，以月一日发，当以十五日愈；设不差，当月尽解；如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。

（《外台》，病疟上有问字，其作期。丸，徐镕本作圆，下并同。）

（此条言疟病至一月以上者，当治其疟母也。一日发十五日愈，不差月尽解者，盖谓疟病不服药，大抵节气一更而自愈，否则节气再更而自愈。然亦约略之词，事实上并不尽然，故《脉经》无此文，但云疟病结为癥瘕，可以见也。疟母字，依玉篇，当作“痗”，莫厚切，云：病痗癖也。案疟母，即脾脏肿大也。脾脏肿大为急性热病所常有事，而疟病尤甚，发热则肿，按之坚而痛，热退则肿消。疟母者，病久而脾肿不消也。据西医之说，则因疟发而脾肿，非因脾肿而发疟也。然疟病热退之时，血液中胞子虫绝少，反于脾脏骨髓等深部，营分裂生殖，且脾肿不消而疟不差，则谓久疟由于脾肿也，亦宜。）

鳖甲煎丸方

鳖甲（十二分，炙）　　乌扇（三分，烧）　　黄芩（三分）　　柴胡（六分）　　鼠妇（三分，熬）　　干姜（三分）　　大黄（三分）　　芍药（五分）　　桂枝（三分）　　葶苈（一分，熬）　　石苇（三分，去毛）　　厚朴（三分）　　牡丹（五分，去心）　　瞿麦（二分）　　紫威（三分）　　半夏（一分）　　人参（一分）　　䗪虫（五分，熬）　　阿胶（三分，炙）　　蜂窠（四分，炙）　　赤硝（十二分）　　蜣螂（六分，熬）　　桃仁（二分）

上二十三味，为末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，著鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，纳诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。（千金方用鳖甲十二片，又有海藻三分，大戟一分，䗪虫五分，无鼠妇、赤硝二味，以鳖甲煎和诸药为丸。）

（元坚云：古方所言分者，系裁分之分，非六铢为分之分。此方鳖甲，《千金》注作三两，而煅灶下灰，与清酒，俱有定量。则他药以分称者，盖后人所妄改。其三分者宜作十八铢，六分宜作一两十二铢，五分宜作一两六铢，一分宜作六铢，二分宜作十二铢，四分宜作一两，始合古义。渊雷案：《千金》作成死鳖十二片，治如食法。（圣济作鳖肉煎丸，用生鳖肉半斤，治如食法。）注云：要略作鳖甲三两，而他药皆以铢两计，其方有大戟、海藻、虻虫，无鼠妇、赤硝，共二十四味，分量亦颇异。原注所斠，殊不核，浸灰候酒尽一半，千金作以酒渍灰，去灰取酒。）

（脾脏肿大，虽为急性传染病之并发病，然其所以肿，则因脾动脉生血栓，或竟栓塞，或因急性郁血而起。西医于血栓栓塞，尚无特效治法。中医不知脾肿，谓之疟母，然治之以鳖甲煎丸，方中药味，大要是行血消瘀之品。所以溶解血栓，涤除郁血，正适应脾肿，正适合原因疗法，此亦中医学中之一大奇迹也。）

（山内虑云：此方逐血之品特多者，以疟至久，则血道涩滞，与邪搏结。杨仁斋有疟有水有血，当以常山、草果、槟榔、青皮、乌梅、甘草作剂，加五灵脂、桃仁为佐之说，其意可见矣。《金匮述义》引）

（程氏云：症母者，邪气内搏于脏腑，血气羁留而不行，息而成积，故内结癥瘕，而外作往来寒热。《内经》曰：坚者削之，结者行之。以鳖甲主癥瘕寒热，故以为君。邪结于血分者，用大黄、芍药、䗪虫、桃仁、赤硝、牡丹、鼠妇、紫葳，攻逐血结为臣。邪结于气分者，厚朴、半夏、石苇、葶苈、瞿麦、乌羽、蜂房、蜣螂，下气利小便以为佐。调寒热，和阴阳，则有黄芩、干姜；通营卫，则有桂枝、柴胡；和血气，则有阿胶、人参，六味以为使也。结得温即行，灶灰之温，清酒之热，所以制鳖甲，同诸药而逐癥瘕疟母。）

（丹波氏云：乌扇即射干，见本经，《千金》作乌羽。赤硝，《活人书》云：硝石生于赤山。考本草，射干，散结气，腹中邪逆。鼠妇，治月闭血瘕寒热。石苇，治劳热邪气，利水道。紫葳，治癥瘕血闭寒热。瞿麦，利小便，下闭血。蜂窠，治寒热邪气。蜣螂，治腹胀寒热，利大小便。䗪虫，治血积癥瘕，破坚。煅灶灰，即煅铁灶中灰尔，亦主症瘕坚积。此方合小柴胡桂枝大承气三汤，去甘草、枳实，主以鳖甲，更用以上数品，以攻半表之邪，半里之结，无所不至焉。）

师曰：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铄脱肉。

（此条语出疟论。脱肉，徐镕本误肌肉，赵刻本、俞桥本及《外台》并作脱肉，与疟论同。疟论云其但热不寒者，阴气先绝，阳气独发，则少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。瘅疟者，肺素有热，气盛于身，厥逆上冲，中气实而不外泄，因有所用力，腠理开，风寒舍于皮肤之内，分肉之间而发。发则阳气盛，阳气盛而不衰，则病矣。其气不及于阴，故但热而不寒，气内藏于心，而外舍于分肉之间，令人消烁脱肉，故名曰瘅疟。案阴气先绝，阳气独发云者，其人津液少，而体温之形成亢盛，所谓阴虚阳盛之体也。古人名体温曰卫气，又以肺主气，故体温亢进者，谓之肺素有热，又以心主火，而为阳脏，故疟病之但热不寒者，谓之气内藏于心。后人竟以瘅疟为心肺之病，则误矣。体温之放散，身半以上为多，故气盛于身，则厥逆上冲，少气烦冤也。手足为诸阳之本，阳盛，故手足热，热干于胃，故欲呕，名曰瘅疟。瘅者热也，津液本少，又发瘅疟，则体内脂肪、蛋白质，愈益分解而消耗，故令消烁脱肉。）

温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。

（疟论以先热后寒者为温疟，但热不寒者为瘅疟。《金匮》则瘅疟温疟似无别，且瘅疟但热不寒，厥逆上冲。（谓冲逆非厥冷之厥）以证候论，亦是白虎加桂枝汤所主，然则虽无别可也。疟脉自弦，如平，谓不弦也，身无寒但热，则脉不弦，可知疟脉之弦，必在恶寒郁血时矣。）

（元坚云：疟邪本在少阳，故时呕。此证则热邪熏胃者为甚，故身无寒但热。更就骨节疼烦视之，则犹有表邪在，故加桂枝于白虎汤中，以兼治表里。白虎清凉而少阳之邪亦解，犹三阳合病用白虎之例。伤寒论二百二十七条）

白虎加桂枝汤方

知母（六两）　　甘草（二两，炙）　　石膏（一斤）　　粳米（二合）　　桂（去皮，三两）

上剉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓温服，汗出愈。

（粳米二合，《千金》《外台》及《伤寒论》白虎汤并作六合。桂，俞桥本作桂枝，并是。煮服法亦非仲景之旧，《千金》云：上四味，㕮咀，以水一斗二升，煮米烂，去滓，加桂心三两，煎取三升，分三服，覆令汗，先寒发热汗出者愈。《外台》此下更有十四字云，《伤寒论》云：用粃粳米，不熟稻米是也。）

（《圣济总录》云：知母汤，（即本方）治温疟，骨节疼痛，时呕，朝发暮解，暮发朝解。（案即千金本方之证治也））

（《方极》云：白虎加桂枝汤，治白虎汤证而上冲者。）

（《方机》云：疟疾，身热，骨节疼烦，渴欲饮水者，白虎加桂枝汤主之。）

（《类聚方广义》云：霍乱，吐泻之后，身体灼热，头疼身痛，大渴烦躁，脉洪大者，宜此方。）

（渊雷案：此方，《千金》《外台》俱用桂心。凡仲景用桂枝，而《千金》《外台》用桂心者，不一而足。细考之，殊无条理可循。日本医吉益氏之流派，遂以桂枝、桂心为一物，俱治冲逆。然桂心味厚，桂枝味薄，冲逆而有表证者宜桂枝，冲逆而下焦寒者宜桂心。此方有骨节疼烦之表证，则用桂枝为是。）

（吉益猷《险症百问》云：一妇人病疟，干呕不能食，又恶心，强食之，则必吐。发时，身体疼痛，寒少热多，呕吐益甚，试多与冷水，则呕吐稍止，于是作白虎加桂枝汤。令热服之，忽然振寒发热，大汗出而愈。渊雷案：此案因白虎证不具而呕吐剧，南涯盖偶忆金匮温疟有时呕之证，故先以冷水试之，得冷水而呕吐稍止，则与本条之时呕正合，故用白虎加桂枝汤。观其得汤而病愈，可知仲景所记证候，皆由积验而来，可为用药之标准，此大论要略之所以可宝也。尤奇妙者，服汤后，振寒发热，大汗出而愈。《千金》不云乎：先寒发热汗出者愈。盖温疟本无寒，服药反先寒，则为瞑眩，瞑眩斯病愈矣。读《金匮》《千金》者，倘于其用药之标准，瞑眩之状况，精思熟虑，则每收奇效。）

疟多寒者，名曰牡疟，蜀漆散主之。

（《外台》引仲景《伤寒论》，作牝疟。元坚云：宋本《外台》作牡疟。盖其作牝者，程衍道（明崇祯间人重刻《外台秘要》者）所意改。吴氏医方考云：牝，阴也。无阳之名。故多寒名牝疟。）

蜀漆散方

蜀漆（洗去腥）　　云母（烧二日夜）　　龙骨（各等分）

上三味，杵为散，未发前以浆水服半钱。○温疟加蜀漆半分，临发时服一钱匕。（一方云母作云实）

（洗去腥，赵刻本误作烧去腥，今据徐镕本改。《外台》方云：蜀漆洗去腥，云母，龙骨，上三味，等分，捣筛为散。先未发前一炊，以清酢浆水和半钱服，临发时更服一钱。温疟者，加蜀漆半分。云母，炭火烧之三日三夜用。注云，云母一作云实。）

（《方极》云：蜀漆散，治寒热发作有时，脐下有动者。）

（《类聚方广义》云：牝疟七八发若十余发后，病势渐衰者，未发前一时许，以酢水等分，或新汲水，服一钱匕，则吐水而愈。）

（程氏云：蜀漆，常山苗也，得浆水，能吐疟之顽痰。此方乃吐顽痰，和阴阳之剂，故牝疟温疟俱可服。元坚云：云母、龙骨性用，注家所说，似未明晰。考之本草，亦未见有治疟之能，窃以为此二味及牡蛎，俱有解水结之功，故与蜀漆相配，能豁疟痰也。《肘后方》曰：老疟久不断者，末龙骨方寸匕，先发一时，以酒一升半，煮三沸，及热尽服，温覆取汗，便即效。《千金翼》曰：疗痰饮头痛，往来寒热方，常山一两，云母粉二两，上二味为散，熟汤服方寸匕，吐之止，若吐不尽，更服。并与此方其意相似。又刺疟篇次注曰：先其发时，真邪异居，波陇不起，故可治，过时则真邪相合，攻之则反伤真气，故曰失时。盖得此说，而此方服法，义益明矣。渊雷案：此方用以截疟，无论寒多热多，但脐下有动者，甚效。若胸腹有动者，加牡蛎，惟截疟须于疟发三五次以后行之，截之若早，常有后遗病。又须于疟发前一小时乃至二小时服药，服早仅不效而已，服迟则疟发更增躁扰，此皆经验之事实。）

附外台秘要方

○牡蛎汤。治牡疟。

牡蛎（四两，炙）　　麻黄（去节，四两）　　甘草（二两）　　蜀漆（三两）

上四味，以水八升，先煮蜀漆麻黄，去上沫，得六升，纳诸药，煮取二升，温服一升。若吐则勿更服。

（各篇中附方，盖宋臣孙奇、林亿等校理医籍时采入，决择颇精。亦有本是仲景方，而要略遗佚者，故诸家注本，多存而不去，（惟程氏直解及《医宗金鉴》不载附方）日本医亦与仲景方同论列。此方，《外台》列于蜀漆散之前。仲景《伤寒论》牝疟，多寒者名牝疟，牡蛎汤主之。方中甘草下有炙字，蜀漆下更有七字云。若无，用常山代之。煮服法云，上四味切，以水先洗蜀漆三遍，去腥，以水八升，煮蜀漆及麻黄，去沫，取六升，纳二味。更煎取二升，去滓，温服一升，即吐勿更服则愈。）

（《方极》云：牡蛎汤，治甘草麻黄汤证（甘草麻黄汤治喘急迫或自汗或不汗者）而胸中有动者。《方机》云：治疟疾恶寒甚，胸腹动剧者，兼用紫圆。）

（赵氏云：牡蛎软坚消结，除滞血，今更佐之蜀漆，以理心下所结之邪，而甘草佐麻黄，非独散寒，且可发越阳气，而通于外，阳通结去，其病即瘥。尤氏云：盖亦蜀漆散之意，而外攻之力较猛矣。元坚云：此方吐而兼汗者，张戴人法，间有此类。然愚尝用治疟夜间发，及热甚无汗者，服后不吐而汗，稍稍邪解就愈，尤氏以谓外攻之力较猛者信矣！）

○柴胡去半夏加栝蒌汤。治疟病发渴者，亦治劳疟。

柴胡（八两）　　人参　　黄芩　　甘草（各三两）　　栝蒌根（四两）　　生姜（二两）　　大枣（十二枚）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日二服。

（《外台》引张仲景《伤寒论》，疟发渴者，与小柴胡去半夏加栝蒌汤。方中甘草下有炙字，大枣下有擘字，日二服作日三。注云：经心录疗劳疟，案劳疟者，巢源云：凡疟积久不差者，则表里俱虚，客邪未散，真气不复，故疾虽暂间，小劳便发。汤本氏云：此渴系虚热，而非实热，不然，何不加石膏，而加栝蒌根乎？师特托疟病以述此方之用途耳，凡证如小柴胡，而无半夏证，有栝蒌根证，或加疲劳困惫之状者，不论何种病证，皆宜用之。）

（《方极》云：柴胡去半夏加栝蒌汤，治小柴胡汤证（小柴胡汤治胸胁苦满或寒热往来或呕者）而渴，不呕者。）

（《方机》云：疟病，往来寒热，胸胁苦满，或渴，不呕者，柴胡去半夏加栝蒌汤主之，兼用紫圆。）

（汤本氏云：余屡用本方，加麦门冬、地黄，兼用第二黄解丸（黄连、黄芩、栀子、黄柏）治肺结核，身体枯瘦，微咳虚热，手掌足蹠烦热者。）

（徐氏云：《伤寒论》，寒热往来为少阳，邪在半表里故也。疟邪亦在半表里，故入而与阴争则寒，出而与阳争则热，此少阳之象也。是谓少阳而兼他经之证则有之，谓他经而全不涉少阳，则不成其为疟矣。所以小柴胡亦为治疟主力，渴易半夏加栝蒌根，亦治少阳成法也。（伤寒论九十九条小柴胡汤加减法）攻补兼施，故亦主劳疟。）

○柴胡姜桂汤。治疟寒多，微有热，或但寒不热。（服一剂如神）

柴胡（半斤）　　桂枝（三两，去皮）　　干姜（二两）　　黄芩（三两）　　栝蒌根（四两）　　牡蛎（三两，熬）　　甘草（二两，炙）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。

（今《外台》第五卷疟病门不载此方，本出《伤寒论》太阳中篇，用法方解，详《伤寒论今释》。）

（《成绩录》云：富士山祝史某，侨居京师，得疾请医，医诊以为外邪，与药即愈。乃梳发浴身，而疾复发，烦渴引饮，胸腹有动，明日即愈，愈后复发，约每六七日而一发，如是数次，医不以为虚，即以为邪热。然药之不愈，遂请先生。先生曰：医误矣，斯病乃疟耳。令服柴胡姜桂汤，不过数帖，疾去如濯。）

（浅田宗伯《橘窗书影》云：一妇女，产后恶露既尽，时时恶寒面热，舌上赤烂，头汗出，心下微结，腹满，小便不利，腰以下微肿。医或以为褥劳，或以为黄胖，杂治之，不验。余诊为血热挟蓄饮之证，与柴胡姜桂汤，加吴茱萸、茯苓，自丁酉之秋，迄戊戌之春，旧疴已愈过半，尚守前方，遂全治。）

（又云：一妇人，外感不解，日日恶寒发热有定时，状如类疟，汗出不止。众医治之月余，或以为风劳，或以为血热，纷无定论。余诊之曰，脉沉弦，且心下微结，恐有蓄饮动悸，为邪热水饮并郁之证。乃与柴胡姜桂，加鳖甲、茯苓，又以时时气郁干呕，兼用三黄泻心汤，加香附、槟榔、红花为泡剂。服之二三日，诸证减半，不数旬而痊愈。）

（又云：一妇人，外感后，热不解，时时发热如疟，盗汗出，胸腹动悸，目眩耳鸣，或肩背强急，头上如戴大石，耳中如撞大钟。历更诸医，一年余，无寸效。余用柴胡姜桂汤加黄芪鳖甲，数十日，热减，盗汗止，因去黄芪、鳖甲，加吴茱萸、茯苓，兼用六味地黄加铁沙炼，诸证痊愈。）