痓湿暍病脉证第二

成无己云：痓，当作痉。盖痉者强也，痓者恶也，非强也，此传写之误也。故论其症，则如角弓反张，论其因，则太阳中风，重感寒湿之所致也。湿者，六气之一也。自方隅论之，西北地高，乳醪酪面，湿在内；东南土薄，风雨山蒸，湿在外。然有寒湿、湿热、风湿之异，治法自发汗利小便外，古人多用风药升散之，以风能胜湿故耳。喝者，暑病也。暑有二，有夏时暴感暑气而发者，有冬受寒毒，至夏变为暑病者，俗名晚发，即热病是也，然亦有辨。寒毒变暑者，其脉盛，夏时暴感之暑，其脉虚。然夏时暴感之暑又有辨，东垣云：静而得之，为中暑。盖因纳凉饮冷，使周身阳气为阴寒所遏，不得伸越，其症头痛恶寒，体痛烦心，肌热无汗，昔人称为阴症。王履谓此是伤寒之类，不可以中暑名之，须用辛温轻扬发散之剂治之是也。动而得之，为伤热。如农夫、行人，日中劳役，头疼发躁，大渴恶热，肌肤大热，脉洪大，多汗，无气以动，此热伤气也，人参白虎汤主之。然《经》谓太阳痓湿喝三病，与伤寒相似。盖太阳主表，凡属外感，皆得伤之，然亦有似是而非者。其外症皆发热恶寒，似也，而亦有不同者，伤寒脉盛，湿脉沉细，痓脉沉迟弦细，暍脉虚而弦细芤迟是也。其症又有各别者，伤寒初病无汗，亦未至烦渴；暍病初即自汗而渴；湿则不渴，身疼；痓则身不疼也。

太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痓。

太阳病，谓伤寒症属太阳经，脉浮，恶寒，头项强痛也。发热者，寒邪客于经中，阳气怫郁所致，此太阳中风，重感寒者也。寒伤荣，凝敛津液而无汗，无汗为表实，则不当恶寒，故云反恶寒也。刚痓者，以其无汗，而寒性劲冽也。

太阳病，发热，汗出，不恶寒者，名曰柔痓。

风伤卫则疏泄腠理而汗出，汗出为表虚，当恶寒，其不恶寒者，是太阳中风，重感寒湿者也。柔痓者，以其有汗，而湿性濡润也。王肯堂曰：湿胜者，自多汗出。《活人书》云：刚痓宜葛根汤，柔痓宜桂枝加葛根汤，通用俱宜小续命汤，刚痓去附子，柔痓去麻黄。又云：合面而卧为阴痓，仰卧为阳痓。

太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痓，为难治。

痓属太阳，其病主表。发热者，表症也，反得沉细里虚之脉，此脉不与病应，故难治。

李升玺曰：下文痓脉沉迟者，瓜蒌桂枝汤主之，此脉但沉而细，何云难治？盖迟则为寒，尚可解肌，细为气少，难于发表故也。

太阳病，发汗太多，因致痓。

《经》云：阳气者，精则养神，柔则养筋。此汗多亡阳，筋失所养，故致痓。

夫风病，下之则痓，复发汗，必拘急。

下多亡阴，则液脱不能荣筋，故成痓。汗多亡阳，则气虚不能卫外，故拘急（恶寒之状也）。

疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓。

《经》云：夺血者无汗。疮家亡血损阴，故身痛，非外感也，发汗则又亡阳伤卫，故成痓。（或云身疼属外感，然恐疮家重亡津液，故禁汗。）

病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痓病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇。暴腹胀大者，为欲解，脉如故。反伏弦者，痓。

痓症属太阳，其脉上额交巅，别下项，夹脊，抵腰中，下至足。风寒客于经中，则筋脉拘急，故颈项强急而背反张也。身热者，邪客于经，阳气怫郁也。恶寒者，邪在于表，卫气不固也。足寒有二义，重感寒湿者，浊邪中于下；发汗太多者，阳气衰于下也。时头热，面赤目赤者，风伤于上，风为阳邪，故面目赤也。（三阳经聚于头面，足太阳脉起于目内眦，为目之上纲。）头摇者，风动之象也。猝然口噤，寒主筋急也。（手三阳之筋结入于颔颊，足阳明之筋上夹于口，风寒乘虚入其筋则挛，故令牙关急而口噤。）痓病原属太阳中风，重感寒湿，今汗虚阳气，则邪盛正衰，寒湿仍伏而不散，是谓寒湿相得，徒令其表益虚，即恶寒甚也。其脉如蛇者，即弦紧之意。暴腹胀大者，寒湿之气忽然涣散，自内而出于外也，妙在于暴字，盖邪欲外解，急不能待，倏忽向外胀大，故为欲解。若渐渐腹胀，邪便从外入里矣。（暴字与卒口噤卒字同解）。脉伏为表里，表邪深入也。弦属肝脉，风气尚存，故成痓也。

夫痓脉，按之紧如弦，直上下行。

风令脉弦，寒令脉紧。然《经》云：紧如转索无常，弦如弓弦不移。则二脉相似又恐其易混，故云紧如弦，而实非弦也。直者，不柔和而坚搏切指也。上下行者，自寸至尺，皆见紧直之脉也。

痓病，有灸疮，难治。

痓病筋脉强急，阳气消亡，加以素有灸疮，则焦骨伤筋，血气亏损，此阴阳两虚之症，非表药所能解散，故难治。

《脉经》曰：痓病，其脉伏坚，直上下行。

伏者，里虚而表邪深入。坚者，切指而强急不和。亦邪盛正衰之脉。

太阳病，其症备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痓。瓜蒌桂枝汤主之。（几音殊。）

以下节刚痓观之，则此为柔痓也。症备者，兼有太阳病之头项强痛，发热恶风寒之症也。几几，伸颈之貌，身体强者，状亦如之。太阳伤寒，则脉浮紧，中风则脉浮缓。今脉反沉迟，是太阳中风，重感寒湿之脉。盖湿则脉沉，寒则脉迟也。

瓜蒌桂枝汤方

瓜蒌根（二两）　　桂枝（三两）　　芍药（三两）　　甘草（二两）　　生姜（三两）　　大枣（十二枚）

上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷啜热粥发。

桂枝汤，中风解肌方也，桂枝行阳，芍药养荣，甘草和中，生姜、太枣行脾之津液而和荣卫。加瓜蒌根者，以其能生液润枯，荣筋彻热，为身体强急者所宜也。

太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痓，葛根汤主之。

寒伤荣则凛慄收敛，闭固津液，故无汗而小便反少也。气上冲胸，寒邪逆上也，寒则筋急，故口噤不得语。无汗，故欲作刚痓。

葛根汤方

葛根（四两）　　麻黄（三两，去节）　　桂枝（二两，去皮）　　芍药（二两）　　甘草（二两，炙）　　生姜（三两）　　大枣（十二枚）

上七味，咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根减二升，去沫，纳诸药，煮取三升，去渣，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤法将息及禁忌。

此即桂枝汤加麻黄、葛根也。《经》云：桂枝本为解肌，不更发汗。今因刚痓无汗，故加麻、葛，即桂枝麻黄各半汤之例。或曰，《经》云：发汗太多，因致痓。今既成痓，又用葛根汤发汗，何也？曰：既见太阳表症，刚痓无汗，安得不小发其汗乎？况麻、葛、桂枝虽能行阳发表，而内有芍药以养阴和荣，甘草、姜、枣皆行津液和荣卫之品，又取微似汗，不令多汗，则于发散之中仍寓润养之意，于汗多成痓之戒何拘？先煮麻黄、葛根去沫者，去其浮越慓悍之性，亦不欲其过于发汗也。

痓为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。

凡痓属太阳，惟此传入阳明，故不冠以太阳病，而但云痓为病也。盖阳明病，胃家实也。其经下膈属胃，循腹里，挟口环唇，入上齿中。以其从经入腑为实热症，故胸满（即前气上冲胸之意，）口噤齘齿（噤甚，则上下齿相切也。）卧不着席，脚挛急者，即如角弓反张之意。（邪在阳明，则口噤，邪在太阳，则挛急。庞安常曰：痓病卧不着席者，小兜腰间去席二指，大人手侧掌，为难治）。与大承气汤以下里实。

大承气汤方

大黄（四两，酒洗）　　厚朴（半斤，炙，去皮）　　枳实（五枚，炙）　　芒硝（三合）

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去渣，纳大黄，煮取二升，去渣，纳芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下止服。

按经文，凡云某汤主之者，谓决宜用此汤，以之为主也。凡云可与某汤者，尚有慎重斟酌，不敢轻用之意。

太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。

太阳经行身之表，外邪皆得伤之，故亦易受湿气也。关节疼痛者，湿流关节也。烦者，湿气郁蒸而内热也。《经》云：沉潜，水蓄。沉细为湿脉，然痓病亦沉迟弦细，何以别之？要知痓病身不疼而反张，湿则关节疼烦，为可辨耳。痹者，闭塞不通之谓，即《内经》湿气胜者为着痹之意。小便不利，湿壅于内也。大便快，湿胜则濡泻也。利小便则湿去而疼烦止矣。

湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。

黄家为湿热交蒸之玻溃（但湿不热，但热不湿，俱不发黄。）伤寒阳明瘀热，则黄色鲜明如橘子色，阳黄也。此太阴受湿，则黄色昏黯如熏黄色，阴黄也。王海藏云：色如橘子黄，黄病也，一身不痛；如烟熏黄，湿病也，一身尽痛。盖脾主肌肉，属湿土，土色黄，脾恶湿也。阳明表里有热，则身不疼。此身疼，非伤寒客热，知湿邪在经而为黄也，发热亦湿气熏蒸所致。

湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火，若下之早则哕，或胸满，小便不利。舌上如苔者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得水而不能饮，则口燥烦也。

前节湿热发黄，此属寒湿相搏也。湿家多汗，此兼寒气凝敛，故但头汗出也。背强者，太阳经行身之背，寒湿外搏，经气不利也。覆被向火，寒湿在表，自恶寒也。哕而胸满，小便不利者，下后虚气上逆，津液内竭也。又下后里虚，上焦阳气因虚而陷于下焦，为丹田有热。舌上白苔滑者，表间寒气乘虚入于胸中，为胸上有寒。惟丹田有热，则渴欲饮水。惟胸上有寒，虽得水不能饮，但口燥烦也。

《活人书》云：病人表实里虚，玄府不开，则阳气上出，汗见于头。凡头汗者，五脏干枯，胞中空虚，津液少也，慎不可下，下之为重虚。（玄府，汗孔也。）

湿家，下之，额上汗出，微喘，小便利者死。若下利不止者，亦死。

湿在表，下之则反虚其里气。额者，诸阳之会，额上汗出，是孤阳无根而上脱也。微喘者，里气不守而上逆也（《经》云：汗出发润，喘不休者，肺绝也。）小便利，或下利者，阴气不藏而下泄也，阴阳离绝之症，故死。

李玮西曰：前云湿家当利小便，以湿气内瘀，小便原自不利，宜用药利之。此下后里虚，小便自利，液脱而死，不可一例概也。

风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云此可发汗。汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。

风湿相搏（搏者，凝结不解之义。）一身尽疼，表症也，自宜发汗，值天阴雨，又当湿胜之时，然风属阳邪，其性轻浮，湿属阴邪，其性凝滞（成注谓风在外，湿在内者，非。此俱属表症也。）汗大出者，以发之太骤，则轻浮者易去，而凝滞者难驱，故不愈也。微微似欲汗出，《经》所谓渍形以为汗。妙在渍字，有浸润透彻之义，即桂枝汤，通身漐漐，微似有汗者佳。勿如水流漓也。

王宇泰曰：此宜麻黄加术汤，桂枝附子汤，桂枝加白术汤之类。

湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛，鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无玻溃病在头中寒涅，故鼻塞。内药鼻中则愈（内字作纳）。

此中湿之浅者，故症在表不在里。兼言寒湿者，以湿性原属寒也。身疼者，湿着于表也，头痛者，湿浮于上也。湿怫郁而发热，湿熏蒸而面黄。或喘，鼻塞而烦者，湿壅滞不宣而气为之不利也。脉大者，病在表，能饮食者，邪未入里也。此受湿尚浅，但头中寒湿，故鼻塞。纳药鼻中，以泄头中寒湿，病自愈矣。

《经》云：天气通于肺，肺开窍于鼻。东垣云：内伤症显在口，而口为之不和；外感症显在鼻，而鼻为之不利，故鼻塞为湿气外薄也。

王宇泰曰：宜瓜蒂散，其方用瓜蒂二十枚，赤小豆、黍米各十四粒为细末，如大豆许一粒纳鼻中，缩入，当出黄水，慎不可吹入。

湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。

身烦疼，湿邪在表也。麻黄汤恐汗大出，风气去，湿气在，故加白术，以缓中而燥湿，欲其一发一补。所谓微微似欲汗出者，风湿俱去之意也，火攻则湿与热并，或邪气郁而为黄病，或正气虚而为亡阳矣。

麻黄加术汤方

麻黄（二两，去节）　　桂枝（二两，去皮）　　杏仁（七十个，去皮尖）　　白术（四两）　　甘草（一两，炙）

上五味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去渣，温服八合，覆取微似汗。

麻黄、桂枝发邪于表，杏仁利气于中。然恐过于发散，故加甘草，甘以缓之，所以缓麻黄之峻烈也。白术苦以燥之，所以燥脾土之湿滞，且白术益脾，又有无汗则发，有汗则止之功。

病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

身疼者，湿也，发热者，风也。阳明王于申酉戌时，病则日晡所剧。今风湿外薄，亦日晡所剧者，何也？盖阳明者，土也，主肌肉而恶湿，凡外感风湿，肌肉受伤，皆属阳明经症，故当其王时，则邪正相争而亦病剧也。汗出当风得之者，先客湿而后感风，汗亦湿类也。久伤取冷所致者，或风或湿，所感不论先后，而并得伤之也（成无已云此先伤风而后中湿者。）与此汤兼去风湿。

麻黄杏仁薏苡甘草汤

麻黄（半两，去节，汤泡）　　杏仁（十个，去皮尖，炒）　　薏苡仁（半两）　　甘草（一两，炙）

上剉麻豆大，每服四钱匕，水一盏，煮八分，去渣，温服，有微汗避风。

麻黄发表，杏仁利气。甘草和荣卫，又以缓麻黄之迅烈。苡仁去湿，入肺脾二经，肺主通调水道，脾土既燥，则自能制湿矣。

风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。

脉浮者，风也，身重者，湿也。湿胜则多汗，风伤卫，表虚则亦汗出恶风也。

防己黄芪汤方

防己（一两）　　黄芪（—两一分，去芦）　　白术（七钱半）　　甘草（半两，炒）

上剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去渣，温服，良久再服。喘者，加麻黄半两；胃中不和者，加芍药三分；气上冲者，加桂枝三分；下有寒者，加细辛三分。服后，当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差。

《经》云：邪之所凑，其气必虚。汗出恶风者，表虚也。黄芪实表以固卫气，卫气实则风湿无所容而自散矣。风湿从皮毛而入肌肉，白术入脾胃二经，能壮肌肉而燥湿，与黄芪同为无汗则发、有汗则止之剂。甘草助脾土而制湿，防己入膀胱经以利水，为治风水要药（一云行十二经，分木、汉二种，木防己治风，汉防己治水。）加姜枣，行津液而和荣卫也。风壅于肺则喘，加麻黄以通肺壅。芍药入脾经，能于土中泻木，故胃不和者加之。气上冲者，欲作奔豚也，桂枝泄奔豚，故加之。细辛味辛气温，能散水气以去内寒，故下有陈寒加之。如虫行皮中者，药气行而风湿散也。腰下如冰者，湿性阴寒从下部渗去也，故令重被绕腰，温令微汗以发之。

伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。

烦者，风也；身疼不能转侧，风湿在经也；不呕不渴，里无邪也。《经》云：风则浮虚。兼涩者，湿也。桂枝附子汤，祛风逐湿。大便坚、小便利，为内无津液，桂枝发汗，走津液，故去桂，加白术以生津液。

桂枝附子汤方

桂枝（四两，去皮）　　甘草（二两，炙）　　生姜（三两，切）　　大枣（二十枚，擘）　　附子（三枚，炮去皮，破八片）

上五味，以水三升，煮取一升，去渣，分温三服。

桂枝汤解肌，去芍药，恐其酸敛也。加附子温经行阳，则风湿俱去矣。

白术附子汤方

白术（二两）　　附子（一枚半，炮去皮）　　甘草（一两，炙）　　生姜（一两半，切）　　大枣（六枚）

上五味，以水三升，煮取一升，去渣，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。

张元素曰：附子以白术为佐，乃除寒湿之圣药，宜少加之引经，又益火之原以消阴翳，则便溺有节也。

风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

《经》云：湿家一身尽疼，又太阳中风体痛。此骨节疼烦掣痛，风则伤卫，湿流关节也。风气疏泄，故汗出短气。中风表虚，故恶风着衣。小便不利，湿内壅也。身肿，湿外薄也。主此汤温经以祛风湿。

甘草附子汤方

甘草（二两，炙）　　附子（二枚，炮去皮）　　白术（二两）　　桂枝（四两，去皮）

上四味，以水六升，煮取三升；去渣，温服一升，日三服。初服得微汗则解。能食，汗出，复烦者，服五合。恐一升多者，服六七合为妙。（《活人书》云：身肿加防风。悸气、小便不利，加白茯苓。）

白术补脾胜温，桂枝发表祛风，甘草养正缓邪，附子性走而不守，浮中沉无所不致，昔人谓能引发表药逐在表之风邪，引温暖药除中外之寒湿是也。

太阳中暍者，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则恶寒甚。加温针，则发热甚。数下之，则淋甚。

此条中暍所见者，皆伤寒暑虚症，此以时逢长夏（六月也），湿热令行，气虚受困，非若劳人奔驰烈日，病燥渴烦躁，治以人参白虎汤例也。然仲景无治法，东垣以清暑益气汤主之，可见为湿热交蒸之病无疑矣。盖发热恶寒，身重疼痛，暑病有之，湿病亦有之，暑脉弦细芤迟，湿脉亦沉而细也。太阳经行身之表，腑属膀胱，溺所从出，小便已，洒洒然毛耸者，因溺则太阳腑虚，故外而太阳经亦虚也。手足逆冷者，阳气内虚，不温于四末也。小有劳，身即热者，暑伤气也。口开者，湿热壅盛，肺气不利也。（《经》云：因于署，汗，烦则喘喝。）齿燥，虚渴也。《经》云：阳气者，卫外而为固也。炅则气泄，湿则脾困，故见此等证。发汗恶寒者，阳虚于外也。温针发热者，热攻于内也。下之淋甚者，津液竭而膀胱不利也。

《活人书》：问中暑何故恶寒？答曰：《经》云：四时八风之中人也，寒则皮肤急，腠理闭；暑则皮肤缓，腠理开。闭则热而闷，开则洒然寒。

《全生集》云：夏月有四症，伤风、伤寒，脉症互见；中暑、热病，疑似难明。若脉紧恶寒，谓之伤寒；脉缓恶风，谓之伤风；脉盛壮热，谓之热病；脉虚身热，谓之伤暑。以此别之也。

太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴也。白虎加人参汤主之。

热伤气，气泄则汗出，气虚则恶寒，热蒸肌腠则身热，热消津液则作渴。此恶寒身热，与伤寒相类，所异者，伤寒初起，无汗不渴，中暍初起，即汗出而渴也。

白虎加人参汤方

石膏（一斤，碎）　　知母（二两）　　甘草（二两）　　人参（三两）　　粳米（六合）

上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去渣，温服一升，日三服。

白虎，西方金神也。炽热方张，欲转夏暑为秋凉，故以白虎为名。石膏气味辛甘寒，其甘也，能止渴去火，其辛也，能解肌发汗。知母辛苦寒，下则润肾燥以滋阴，上则清肺金而泻火。人参益元气而生津液，甘草、粳米资养脾土，且甘温除大热也。

又按春属木，夏属火，木能生火，故可转冬为夏。秋属金，冬属水，金能生水，故可转秋为冬。若夏属火，秋属金，火能克金？何能转夏为秋？故用甘草、粳米，味甘属土者，使火生土，土生金，是谓转夏为秋之义也。

东垣曰：身以前，胃之经也，胸前，肺之室也。邪在阳明，肺受火制，故用辛寒以清肺气，所以有白虎之名。

太阳中暍，身热疼重，而脉微弱。此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。

中暍，邪在表，故身热。伤冷水，故身疼重。暑伤气，气虚，故脉微弱也。

一物瓜蒂汤方

瓜蒂（二十个，剉）

上剉，以水一升，煮取五合，去渣，顿服。

瓜蒂气味苦寒，治身面四肢浮肿，散皮肤中水气，苦以泄之也。