腹满

趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。

（按：腹满者，气病也。《内经》载黄帝曰：夫气之令人胀也，在于血脉之中耶，脏腑之内乎？岐伯曰：三者皆存焉，然非胀之舍也。黄帝曰：愿闻胀之舍。岐伯曰：夫胀者，皆在于脏腑之外，排脏腑而郭胸胁，胀皮肤，故命曰胀。观乎经文，知胀为气病。凡胸胁腹里，虽各有畔界，要皆可以致逆成患矣。排者排挤之，使脏腑若无所容也；郭者充实之，以胸胁为郛郛也。经之形容邪气横塞于腹里，乘其空虚盘踞之情状显然也。然果身封可以致此乎？《内经》又载黄帝曰：胀者焉生？何因而有？岐伯曰：卫气之在身也，常然并脉循分肉，行有逆顺，阴阳相随，乃得天和，五脏更始，四时循序，五谷乃化。然厥气在下，营卫留止。寒气逆止，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀也。然则胀者，气逆也，气逆者为厥，气在下也。气逆者，寒气也，寒气逆上，与正气相攻搏，而后失其营卫循行之常度，斯横暴泛溢而为胀满也，此腹满之所由来也。

然《内经》何以言五脏六腑皆有胀？岐伯曰：心胀者，烦心短气，卧不安。肺胀者，虚满而喘咳。肝胀者，胁下满而痛引小腹。脾胀者，善哕，四肢烦悗，体重不能胜衣，卧不安。肾胀者，腹满引背央央然腰髀痛。六腑胀：胃胀者，腹满，胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难。大肠胀者，肠鸣而痛濯濯，冬日重感于寒，则飧泄不化。小肠胀者，少腹?胀，引腰痛。膀胱胀者，少腹满而气窿。三焦胀者，气满于皮肤中，轻轻然而不坚。胆胀者，胁下痛胀，口苦，善太息。是又五脏六腑皆可病胀，而胀病果何以定其归着耶？《内经》复为明其归着，岐伯曰：此饮食不节，故时有病也。虽然其病将已，时故当病，气聚于腹也。[批：病虽已而病气则聚，聚之久而大病成矣。]观此知胀病必责在脾胃，此一脏一腑，实为五脏六腑之病源，不可不于此加意。

未病者，善节饮食，已病者，善调脾胃，斯治胀病之要诀也。仲景所以论胀病首辨之于趺阳脉。趺阳脉，足阳明胃脉也。胃阳盛旺，则营卫条畅，流行无滞，而太阴之脾亦必相附，而兼尽表里体用之道，一输二运，周身内外，无不充达，何有于厥气在下，寒气逆上而为胀乎？惟诊之而趺阳脉微且弦。此所以法当腹满也。阳微则气不足，气不足则行而多阻，此胀之本也。兼见弦脉，弦则紧也，紧则寒气逆上之征也。胃阳既弱，则下阴渐起，再内而命门火衰，外而寒湿邪乘，而弦紧寒脉见于趺阳阳明之部，其阳弱而阴强可知矣。此所以厥逆之气伏而在下，而阴寒之气逆而膺上，为胀为满，见于腹里，排挤脏腑，郛郛胸胁，正气窿闭，邪气弥漫滋甚也。仲景所以明其法当腹满，无非以理决之耳。然又有腹虽不甚满而便难者，则《内经》所谓胃胀者，妨于食，大便难也。食既妨入，便自艰出，上下不宣通之象也。甚且气化不行而小便亦有难者，仲景不专言大便，而言便难，省文也。二便艰难，两胠必疼痛，此正胀病之真情状也。

时医或见其胀满，多认为实，而惟以快利之药下之为当矣，不知正有说焉。仍以《内经》明之。《内经》云：凡此诸胀者，其道在一，明知顺逆，针数不失。泻虚补实，神去其室，致邪失真，真不可定，粗之所败，谓之天命。补虚泻实，神归其室，久塞其空，谓之良工。是胀病虽不一，而治法维一。一者为何？明其虚实而已。实者邪实，而或兼于热，虚者正虚。而必本于寒。况胀满之原，原于厥阴之气，自下而上，未有不寒不虚而能成胀者也。纵有实热之标，终不离虚寒之本，顾可误认为实为热，而混理之乎？仲景必明为指示之曰：此虚寒从下上也，当以温药服之。非明乎虚实之义，而以神去真亡，粗工败事为深戒者，乌能言简而意该如此乎？言用温药，温其寒也，而补之旨，不必再言矣。所谓久塞其空，谓之良工者乎，非仲景何人足胜任愉快也乎。）

病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。

（按：仲景遂就外证而辨其虚实寒热为胀不同。如病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。盖徒为无形之虚气作痞塞，则按之无物，何痛之有。倘挟有形之实物为患，如宿食在胃，疝气在少腹等是也。按之有物，阻碍于脏腑之侧，焉有不痛者乎。此于按之痛否，以决其虚实之法也。然虚固正气虚也，实亦邪气实也。虚者固不可下矣，实者即遽可下乎？盖实邪之中亦有寒热，惟既实而复热，方有可下之道。如但属寒，则无论为虚为实，俱无可下之理也。又于何辨之？仲景辨之于舌，舌白为寒，舌黄为热。腹满而舌黄，知其人邪实而热盛矣，在可下之例者也。更必问其曾经下否，如已经攻下，尚当斟酌，必舌黄而未下者，乃可下之也。下之所以去其热也，而黄因热结，热涤而黄自除，气自消，胀自愈矣。此治实邪挟热之腹满，诸法中易为力者也。）

腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。

（按：再或其人腹满，或服下药，或服补药，有时减退，未几旋腹满如故者，则不可作实与热之治也。仲景明此为寒，见里寒总无下法，惟有温药与服，虚者以温中补气为义，实者亦以温中行气为义，乃治气寒腹满第一善法也。仲景特为标出，婆心切哉！）

病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实而利不止者，死。

（按：胀病之虚实寒热，既有以辨之矣。然又有虚而似实，寒而似热者，尤不可不审也。如病腹胀满者，身体痿而肉色黄，有似乎瘀热在里之发黄也，兼以躁烦不渴，又似热盛于上一也。不知于痿于不渴，即可辨其虚寒之甚矣。痿者，气散而阳衰也。不渴者，寒凝而阴躁也。此胸中寒气充塞，欲成无阳阴独之证，故见不渴不发热而躁烦之证，明是《伤寒论》中阴躁之危机矣。此时急为回阳补中，尚可援救于万一，若再兼下利不止，则阳绝于上，阴亦脱于下矣。此必死之征也，可不慎欤！此又辨虚实寒热于真假之间，至微者也。）

寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。

（按：但胀满之病，又不尽因内起厥寒之气于下也，亦有外因寒湿之邪凑合为患者，亦必于脉证间辨之。如诊之其人寸口脉弦者，知其胁下即有拘急而痛之证。何以言之？弦即紧也，紧即寒邪也，于寸口上部之脉见弦，知有外感之寒袭人，而与腹里平素厥寒之气相杂为患也。所以不待关部见弦，而胁下已拘急作痛，盖表里寒邪相固沍，而其人之阳虚气弱不待言矣。再谛之，其人必啬啬恶寒。寒在表，故恶寒；寒在里，故胁下拘急而痛。此又胀满病之另一因也，又不可不合表里而辨其脉证，方能兼理之不误也。）

夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。[批：按此条乃寒中于表，阳困于里。恐人以中寒二字误认邪在于里。故仲景示以辨法曰：夫中寒家喜欠。肾主欠。欠，气相引也，阳遏不舒，故喜欠以泄之。清涕不浊，寒生清也。肺合皮毛，故知其寒中于表。发热喜嚏者，经云肺气通乎雷气，犹天为阴束而发雷电也。]

（按：再为明其表里之寒。寒中于表，则谓之中寒家可也。于何辨其证？仲景为明示之曰：夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏是也。寒邪郁于皮肤，则营血滞而卫气阻，精神必倦怠，筋骨必拘急，所以喜欠也。肺主皮毛，皮毛受寒，肺为之合，外寒郁者，内热必生，其人所以清涕出而发热也。若但为外感之寒，其内无病，故色和。且寒郁于肺，热生于里，有时发泄，自鼻作声，故善嚏。此诸证俱为外感寒邪者言也。外感寒邪，与胀满病何与？以胀满病，其中亦有内外合邪者，故必明辨乎外中寒之证，所以为内中寒之应也。不然，在《伤寒论》中，太阳寒伤营已论之详，何乃复见于此乎。）

中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。（一云痛。）

（按：若夫腹里有寒，乃胀满之根也，直谓之中寒而已矣。中寒岂一朝一夕之故？其人胃阳失治，脾土之令不行，转运不能给，阴阳不能分，下利所以为常也，其里之虚寒可知矣。即兼有外邪，如前条欲作嚏，以宣阳气，而阴寒内甚，阳气微弱，欲振拔于群阴，而稍见声响，亦不能也。如周赧汉献，久削权势，虽欲虚作一令号召，岂可得乎？此以知其人肚腹寒邪，积之有素，斯与外感之寒互相胶结，势不可破，根不可拔，即欲剪除群雄，而王室已不可复兴，惟有正邪两敝而已，可胜惜乎。）

夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲。不冲者，心下则痞。

（按：胀病寒邪既合内外为辨矣，犹必合上下为辨。脐以上腹也，脐以下少腹也。腹满之寒气自下逆上，未有不根于少腹者。故胃阳弱则责在腹，肾阳弱则又责在少腹矣。如瘦人绕脐痛者，此虚寒从下而上之明据也。瘦人血虚多热，本不易致寒冷之气下积，然瘦人肌肉单薄，风冷之寒气易于侵袭而入。今绕脐见痛，必有风冷之邪乘之，而谷气乃不行也。[批：经云：脐上属心，脐下属肾，脐左属肝，脐右属肺，当脐属脾。故绕脐痛者，脾病而谷气有不行也。]谷气胃气，胃阳若旺，何至为风冷迫处，其气不行？肾阳若旺，何至为风冷袭入，舍而不去？则其人阳虚气弱，寒邪不惟合内外交侵，且欲联上下为一体矣。温药服之，尚恐迟误，况反下之乎。下之而阴寒之凝聚于下者，必更冲动而逆上。[批：此冲动者即类奔豚也。]经所谓厥气在下，寒气逆上也。即有不冲者，亦必寒药复结塞于心下作痞矣，在下绕脐，既有风冷之寒，在上心间，复有作痞之寒，一身上下皆阴寒踞处，阳令正气全不能宣布流通矣，焉得不胀满乎？焉得不下坠而为寒疝，停留而有宿食哉？总由少阴、阳明二阳衰弱，故诸阴浸盛也。主治者可不以扶阳抑阴为义，神否泰转移之术乎？此斡旋乾坤，维持世运手也，岂只医治一人之身，浅鲜之道也耶。）

病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。

厚朴七物汤方

厚朴半斤　　甘草三两　　大黄三两　　大枣十枚　　枳实五枚　　桂枝二两　　生姜五两

上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。

[批：此条固是预治之法，然亦为有实热在内作胀者立法也，非谓凡胀病初起皆可用。学者详焉。]

（按：论胀病至此，阳虚是其本原，寒逆是其正病，而勾合外邪，又其势所必至。于是初则正虚邪实，继则邪正俱衰，甚则正日竭而邪不退减，遂成胸中寒实，下利不救之证。非救之不早之故乎？仲景乃于胀病初见端倪之时，即立一法，早为图维，其示人曰：病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。言腹满发热十日，则病在初起，未过十日，寒逆虽在下，而上原有邪热可知也，所以脉得浮数。浮数而发热，似外感风邪之证矣。不知浮数而发热，却无头痛项强恶风等证，但见腹满，则腹里停滞有形之物蕴窿作热，气向外泄，所以脉见浮数，而证为发热，惟其无外邪，故不见中风他证也。再谛之，饮食如故，则虽有胃虚气弱之由，而未如至有妨于食之甚也。未雨绸缪，首在调和胃气，消泄停滞，以厚朴温中下气为君，佐以甘草、大枣以补胃，桂枝、生姜以益阳，大黄、枳实以为开破除涤，寓调胃承气之理于其中。服法，呕者加半夏，利者即去大黄，寒多者倍生姜，虽意在行气消胀，而其实理胃升阳之义居多也。此为胀病初发，预治于早，盖若是之顾虑虚寒也。脉数身热尚如此，其脉沉迟而身不热者，其急为温中补气，又何待言乎。）

腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。

附子粳米汤方

附子一枚，炮　　半夏半升　　甘草一两　　大枣十枚　　粳米半升

上五味，以水八升，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

（按：故仲景即为续出一法云：腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。正为虚寒有积，温补之中兼开行之治立法也。附子之性温而带走，以温为温，以辛为行，佐以半夏辛燥，亦兼温与行之用。甘草、大枣煮以粳米，俱为胃家生津益正起见，则为胀满顾虑虚寒者至谆切也。何世医不遵而动用攻下，致成危殆也哉。）

痛而闭者，厚朴三物汤主之。

厚朴三物汤方

厚朴八两　　大黄四两　　枳实五枚

上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升。以利为度。

（按：仲景又出厚朴三物汤一方，云痛而闭者主之。闭者，即胃胀便难之证也。前厚朴七物汤下利即去大黄，今二便不只艰难且闭塞矣，亦不得不先为宣通，于是仍于温药之中兼破泄之治。厚朴为君，大黄佐之，枳实为使。服法多煮，去药性之峻利，仍以利即为度，乃治胀病权宜之法也。）

按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。[批：按之心下满痛，邪犹盛在上焦之阳分，即有便闭，故当大柴胡以两解。]

大柴胡汤方

柴胡半斤　　黄芩三两　　芍药三两　　半夏半升，洗　　枳实四枚，炙　　大黄二两　　大枣十二枚　　生姜五两

上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。

（按：然胀病虚寒，忌轻下矣。亦有正虽虚而邪方实，则下之有物无殒也。所以前论中仲景即出按之痛否之法，以示人虚实之故，而分可下、不可下之大关。如按之心下满痛者为实也，当下之，宜大柴胡汤。此迨为邪实而且挟热者言也，非谓邪实而挟寒者也。仲景已叙之《伤寒论》中太阳篇矣，云：伤寒十余日，热结在里者，与大柴胡汤主之。宜下之而不用大承气，乃用大柴胡者，正与《伤寒论》篇中所言相符也。盖太阳表证未罢，里热总盛，必兼升散之义，以为下恐碍表寒也。胀病寒厥在下，里热总盛，亦必兼升散之义，以为下恐碍下寒也。于邪实有热，法宜下之者，其斟酌用法又如此，概可混言下之乎？推此则治胀病乃不得已而为下也，非以下为主治也明矣。[批：此注即大柴胡汤神算之玄机。]）

腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。

大承气汤方（见前痓病中。）

（按：此条下又续一法，亦《伤寒论》中所载入阳明篇者。云：腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。迨为前论中按之痛者为实，舌黄未下者言治乎。腹满不减，减不足言，按之而痛，舌上黄苔，实而有热，原有可下之法，故仲景又将《伤寒论》中治阳明之法移注于此，然究之，下其热也，非下其胀也。胀之标可下，胀之本不可下也，亦不得已而用之法也。设下之而胀大减，不复胀，下之诚是矣；设下之而胀减，不旋踵而复如故，则前论中所谓此为寒，当与温药者也。安知下非真寒，上非假热乎？又在主治者详审其脉证矣。必脉见滑数，证见发热作渴，且能饮水，方可一下无疑也。此又余之推广仲景下法，无令致误者也。）

心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。[批：经云：阳气出于中焦。建其中气，气血调和，百脉通畅，诸症自痊。]

大建中汤方

蜀椒二合，去汗　　干姜四两　　人参二两

上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服，如一坎顷，可饮粥二升。后更服，当一日食糜，温覆之。

（按：实热之邪，宜从攻下矣，而虚寒之法不可不即踵明之。见胀病实热之邪，可下者居其一，而虚热、虚寒及实寒，不可下者居其三，主治者容可昧哉。于是仲景示人虚寒之治曰：心胸中大寒痛，呕不能饮食；腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。此所谓实寒之证。故首言不当下而当温也。况虚热乎？况虚寒乎？此证历举其实邪上逆，痛，呕，阻格饮食，冲起之物，有形有质，至于痛不可触，按之愈不可奈矣。若以实邪按之痛，即为可下，未有不大误者。仲景为出大建中汤一法，主以蜀椒，佐以干姜，使以人参，实寒之治理昭然。除温补之外，更无除寒泄实之别法。更且食糜温覆，极尽其内外扶阳益正之意，则温中正所以除寒，而补气正所以泄胀也。以视误下而虚者益虚，寒者益寒，工拙何等乎。）

胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。

大黄附子汤方

大黄三两　　附子三枚，炮　　细辛二两

上三味，以水五升，煮取二升，分温三服。若强人煮取二升半，分温三服。服后，如人行四五里进一服。[批：经云：肝主司泄，开窍于两阴。胁下偏痛而便闭，其脉紧弦者，乃肝家寒热之邪结不通也，故用大黄、附子、细辛等寒热并济以和之。]

（按：仲景既出温补，以为除寒泄实之法，犹恐有实寒之证而邪实太甚者。如前条所云满逆大痛，更且便闭，上下痞塞，无可奈何，又不得涤荡其实邪起见矣。然欲泄其实邪，又益其寒邪，两者何可得兼乎？仲景又出一法云：胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。言胁下偏痛，是腹胀满，而又有偏痛之处在胁下也，胁下则近于少腹，下之为顺矣。又有发热，乃浮热之上越者，诊之脉紧弦，不见滑数，热非真热，洵假热也。（批：此发热或有形之物积于肠胃，而皮肤热作，故在可下之例，未必为假热之症，再参之。）真热而实宜下，假热而实则实寒也。实寒顾可下乎？然邪太实，又不得不下，无已以温药下实寒之邪。温药，附子、细辛是也，所以治寒也；下药，大黄是也，所以下实也。实寒二邪，分治之道，并行而不悖也。此非造化在手者，孰能参酌如此至当乎？故实寒之邪，有前法温补必不可用，而当攻下者，亦不过用温药下之如此法而已。犹必强人方可全用之，弱人服勿尽剂可知矣。[批：推弱人不可尽剂之意。或以可用此温而行之，多服数剂似可减矣，则亦无须乎温药为下矣。]此又在下实寒胀病中，见斟酌不轻攻下之旨也。则凡率意妄下者，观此可以废然返耳。）

寒气厥逆，赤丸主之。

赤丸方

茯苓四两　　半夏四两，洗，一方用桂　　乌头二两，炮　　细辛一两，《千金》作人参

上六味，末之，内真朱为色，炼蜜丸如麻子大，先食酒饮下三丸，日再夜一服。不知稍增之，以知为度。

（按：仲景终恐人于胀病意在攻下，不肯遽温补也，于是又出一方云：寒气厥逆，赤丸主之。方用茯苓、半夏为君，意在燥土益胃以安逆气也。佐以乌头、细辛，以辛温之性，行实寒之积而欲上冲者。更饮酒以助其温和流行之力，是以温药行气除寒，补胃制逆。于方见胀病之始，凡厥气在下，欲动寒气逆上已见者，俱早用为匡救也，又岂必胀病既成而后求此和平之剂乎！盖此方固为正治，然早服之，收攻未然，反不见曲突徙薪之勋也。若至实寒之邪大盛，则正虚者大建中汤，邪实者大黄附子汤，二方直从急治，乃李郭再造之功也，不比此志广才疏之文信公矣。）