痉湿暍病脉证治第二

太阳病，发热，无汗，反恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热，汗出，而不恶寒者，名曰柔痉

（陈修园曰：痉之为言，强也，其证颈项强急，头热，足寒，目赤，头摇，口襟，背反，详于下文。初起不外太阳，太阳病，病在标阳则发热，邪在肤表则肤表实而无汗，既有标阳不宜恶寒，而反恶寒者，本亦病也，以其表实无汗，邪闭筋急，名曰刚痉。太阳病，病在标阳则发热，邪中肌腠则肌腠实，而肤表反虚故汗出，标病而本不病，故但发热而不恶寒，以其表虚汗出，筋不甚急，名曰柔痉。此言太阳病有刚、柔二痉，推原痉之所自始，为辨痉之法，非痉家之本证也。）

太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。

（发热，病太阳之标阳也，发热而脉浮数，即不名为痉。太阳病本有头项背强直，湿暍相并，易变痉证。痉脉本伏弦，沉则邪侵阴，细则元气惫，正不胜邪，此难治之痉证也。）

太阳病，发汗太多，因致痉。夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。疮家虽身疼痛。不可发汗，汗出则痉。

（陈修园曰：病在太阳，未必遽成痉也。而太阳之接壤即是阳明，太阳之里面即是少阴，阳明、少阴两关津液，津液伤则筋失所养而成痉，此痉病之由也。今太阳病，发汗太多，津液外脱，则少阴伤，阳明亦燥，筋失听养，因致痉。风病太阳，不知用桂枝汤解之，而下之，下多则亡阴，阴亡阳无所制，则灼筋而成痉，若下后复发其汗，汗多则亡阳，《经》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”今下而复汗，重亡津液，必较痉更甚而拘急矣。疮家脓血出多，夺血则无汗，血虚则身痛，不可认为表证而发汗，即有表证亦不可发汗，汗出则津液愈竭，筋失所养，而成痉矣。）

病者身热，足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇。

（痉病在筋，或寒湿为拘、或风火热为燥、或亡血失津而不得滋养，皆能病筋而成痉。其来路不止一端。而痉之本状可见。风邪伤上，上而身热；寒湿伤下，下而足寒；风伤太阳之经，故颈项强急；寒伤太阳之气，故恶寒；风热上行于头面，故时头热、面赤；太阳之脉起于目内眦，风热伤于经脉，故目赤；颈项皆强急，而不能动，独头呈风象而动摇；强急则筋不舒，而牙关紧闭，且风客会厌，而语言不出，所以卒然口噤、背反张者，风邪入于经输也，此本状也。若不知其为痉，而误发其汗，汗之沾濡衣，被则为湿，湿之陆续不干则生寒，寒湿相搏，蒂固根深，遂使卫气益虚，较之未汗前之恶寒为尤甚矣。试言其脉，则因误汗逼令真阳脱入湿中，所以形容其如蛇也，言脱出之阳本疾急、亲上，轻矫若龙，为湿气所纽，则变痉病，弦直之本脉，而为迟滞不前，屈曲如蛇，虽欲奔进不能奋飞矣。）

暴腹胀大者，为欲解。脉细如故，反伏弦者，痉。

（前为背反张，今暴腹胀大，似是气机一转，阴来和阳，希望病解。然痉病在筋，肝之所主，经云：“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈”，脉如故而反伏弦，肝气沉郁，益入里阴，而不出于阳，其痉不解也。）

夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。

（痉为劲急强直之病，脉亦为劲急强直之脉，按之者脉沉而不浮也，紧者，如绞索之状，阴邪凝敛故也，条长如弓弦名弦，如弦之直而上下行者，有升降而无出入也。盖人身气血表里周流，故脉有升降出入之象，自尺而上于寸为升，自寸而下于尺为降，自沉而浮为出，自浮而沉为入，因邪闭于筋，经络之气不得外达周流，故其脉在沉部上下行，有升降而无出入也。）

痉病有灸疮，难治。

（尤在泾曰：有灸疮者，脓血久溃，穴俞不闭。娄全善云：即破伤风之意。盖阴伤而不胜风热，阳伤而不任攻伐也，故曰难治。）

太阳病，其证备，身体强几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。

（魏念庭曰：太阳病，其证备，则所谓发热汗出而恶寒也，且其人不只颈项强急，更身体亦强几几然，滞重不便周旋，乃风邪挟湿气，中于太阳之本证也。如为伤寒之太阳中风也，其脉必浮，今则沉，其脉必缓，今则迟。是沉者，浮之反，迟者，缓之过也。单为风邪中太阳，则浮缓，兼乎湿邪中太阳，则濡滞之象，重著之形，俱见于脉矣。此痉病之所以为痉病也，仲景示人曰：此证脉为痉，不得以沉为在里及在阴经，迟为阳微或为内寒也。括萎桂枝汤主之。）

栝蒌桂枝汤方

栝蒌根（三两）　　桂枝（三两，去皮）　　芍药（三两）　　甘草（二两，炙）　　生姜（三两，切）　　大枣（十二枚，擘）

（上六味，咀，以水九升，微火煮取三升，分温三服，微取汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。）

（徐忠可曰：此痉病，脉异于正伤寒也。其原由筋素失养，而湿复挟风以燥之，故以桂枝汤为风伤卫主治，加栝蒌根以清气分之热，而大润其太阳经既耗之液，则经气流通，风邪自解，湿气自行，筋不燥而痉愈矣。）

（太阳证备脉沉迟，身体几几欲痉时，三两萎根姜桂芍，二甘十二枣枚宜。）

太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。

（太阳病无汗，小便不当少而反少者，太阳欲传阳明，而从阳明之阖，故气逆上冲胸。胸中，肺部也。上焦主分布津液、行水道，今太阳与阳明热并胸中，故水道不行而小便少，津液不布而无汗，阳明经脉内结胃口、外行胸中、过人迎、环唇口，人迎在结喉两旁、近会厌，发声机关之处，由阳明所过经脉，遇所并之热，遂挛急牵引，致口噤不得语，此为刚痉之先兆。迟则即有项背反张，头摇，目赤之变矣。胸中近表，论其上则属太阳，论其居前则属阳明，宜以葛根汤兼治两经之病也。）

葛根汤方（歌见《伤寒》）

葛根（四两）　　麻黄（三两，去节）　　桂枝（二两，去皮）　　芍药（二两）　　甘草（二两，炙）　　生姜（三两）　　大枣（十二枚）

上七味，咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。

（麻黄散太阳之表，葛根解阳明之肌，桂枝主营卫之和（先煎麻、葛，不须啜粥），皆欲其从表解也。）

痉为病，胸满，口噤，卧不著席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。

（痉病用下，非常法也。胸满亦不可下。胸满而至于口噤，卧不著席，脚挛急，则阳明热甚，灼筋已极，脉络于齿，齘齿亦势所必至。夫下固伤阴，而阳热太甚，非下不足以救焚，下其热即所以救阴，可与大承气汤，为一时权宜之法也。若齘齿，药不能进，以此汤从鼻中灌之。）

大承气汤方（歌见《伤寒》）

大黄（四两，酒洗）　　厚朴（半斤，炙去皮）　　枳实（五枚，炙）　　芒硝（三合）

上四味，咀，以水一斗，先煮枳、朴，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服，得下，余勿服。

（此用承气，用下其热，非下其粪，气有余便是火，“亢则害，承乃制”。先煎辛温之厚朴、辛苦之枳实，以大泄逆上之气，继煎苦寒之大黄以降之，再以咸寒之芒硝，渗水津而入胃肠，气机一转，诸证自愈矣。至大黄酒洗，以邪气居高，非酒不到，若用生者，则遗高分之邪，热病愈后变生目赤、喉痹、头肿等疾也。）

太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名中湿，亦名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。

（湿者，六淫之一也，亦如中风伤寒，自太阳始，但风寒之太阳病，病在肌表，湿之太阳病，病在关节。关者，机关之室，真气之所过也，节者，骨节之交，神气之所游行出入者也。今病湿则神真之气为邪所伤，故关节疼痛而烦，土湿木遏，清阳不达，故脉沉细。湿不有外而在内，此名中湿，亦名湿痹。痹之为言闭也，木遏则闭气不化，不能疏泄水道，肠胃滋濡大便反快，而小便不利，但当利其小便，则阳气宣通，而湿气泄矣。）

湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。

（尤在泾曰：湿外盛者，其阳必内郁。湿外甚则身疼，阳内郁则发热。热与湿合，交蒸互郁，则身色如熏黄，熏黄者，如烟之熏，色黄而晦，湿气沉滞故也；若热黄则黄而明，所谓身黄如橘子色也。）

湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早，则哕或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。

（湿病太阳，但头汗出，乃阳气聚而不行，郁蒸使然，非阳明内实之热蒸而上越之汗也。背强者，湿邪重著，经输不利，非风湿拘急之强也。湿为阴邪，阴气盛于表，欲得被覆向火，非伤寒之恶寒也。若待其日久化热，尚可议下。遽以为阳明内湿之热上越之头汗，而误下之，则寒湿之邪陷于胃，所谓攻其热必哕矣。胃病则上、下二焦亦病，上焦之气不降，则气道壅塞而胸满，下焦之气不升，则气化不行而小便不利。舌上如胎者，乃湿滑而白，有蒙茸之状，似胎而非胎，则以阳热被下，尽陷入丹田之下焦，而胸中以上，惟有寒浊之气郁蒸而结成者也。虽渴，仍非上焦之热渴，乃因下焦营分热而欲水，上焦气分寒而不能饮，徒口燥烦也。）

湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者，死；若下利不止者，亦死。

（湿在人身经络肌腠间病也，大腑者，人身元气之关，若动大腑，则经络之邪不去，而元气顿削，故治湿始终不可下，观首章云：“但当利其小便”，后章云：“法当汗解可知矣。”若误下之头汗已后，而额上汗出，以阳明之脉交额中，此阳明之气脱绝，而真液上泄也；且见微喘，以太阳之气，与肺气合而主皮毛，此太阳之气绝，而真气上脱也；且见小便利者，以少阳三焦司决渎而出水道，此少阳之气绝，而阴津下注也。三阳气绝，上、下离脱，故死。若下利不止者，中土败而地气陷，不必三阳气绝，而亦主死。）

风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发其汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。

（风无形，而湿有形，风气迅，而湿气滞，值天阴雨不止，外湿既重，人在气交之中，自有风易却而湿难除之势，而又发之速而驱之猛，外湿见阻，汗大出濡衣，湿复内入，宜其风去而湿不与俱去也，但须渐养其阳，阳气内蒸，而不骤泄肌肉关节之间，充满流行，而湿邪自无地可容矣。）

湿家病身疼、发热，面黄而喘，头痛、鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。

（成无己曰：湿气不云关节疼痛，而云身疼，是湿气不流关节，而外客肌表也；不云发热身似熏黄，而云发热，面黄而喘，是湿不干脾，而薄于上焦也。阴受湿气，则湿邪为深，今头痛，鼻塞而烦，是湿客于阳，而不客于阴也。湿家之脉当沉细，为湿气内流，脉大者阳也，则湿不内流而外在表也。又以自能饮食，胸腹别无痞满，为腹中和、无病，知其湿气微浅。内辛香之药于鼻中，以宣泄头中雾露之清邪可也。）

湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。

（身疼为湿烦，非少阴之烦，乃湿闭其表，不汗出而烦也。不见发黄，可知未郁于内而为热也，且无小便不利，可知未入于里而为痹也，表则宜汗，而不宜大汗，麻黄得术发而不峻，兼行表里之湿，下趋水道，甚合微似汗之旨。若以火攻，逼汗过多，病必不除，况湿与热合，恐有致衄，增黄之患矣。）

麻黄加术汤方

麻黄（三两，去节）　　桂枝（二两）　　甘草（一两，炙）　　白术（四两）　　杏仁（七十个，去皮尖）

上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫（麻黄之沫服之，令人烦呕），内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微汗。

（烦疼湿气裹寒中，发汗为宜忌火攻，莫讶麻黄汤走表，术加四两里相融。）

病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

（湿流关节，痛仅关节。一身尽疼，发热，则湿由皮毛遍体郁蒸矣。但未淫于肌肉，故身不重，风为湿所搏，故无汗。日晡所剧者，申酉金旺之时也，金之气，肺主之，肺之合皮毛，明是风湿从肺之合而浸淫内者，与湿从下受者不同，故曰：“此名风湿。”然皮毛受邪，风何以夹湿？汗出当风，以离经之汗液，既不得外出皮毛，又不能内返经络，留于肤表而为湿，此即人身汗液之湿也；其或暑汗当出之时，伤于纳凉太过，使欲出之汗不得外泄，留著肤表而致病，与汗出当风无异也。故以麻、杏利肺气，微发汗，以清皮毛之邪。但肺病必传肝，皮毛必及肌肉，故以薏苡、炙草壮筋、悦脾，而去风胜湿，比前方去桂术加薏苡，而炙草独多，余剂概轻，治在上，故小其制也。）

麻黄杏仁薏苡甘草汤方

麻黄（半两）　　杏仁（十个，去皮尖）　　薏苡（半两）　　甘草（一两，炙）

上锉麻豆大，每服四钱匕，水一盏半，煎八分，去滓，温服。有微汗，避风。

（风湿身疼日晡时，当风取冷病之基，薏麻半两十枚杏，炙草扶中一两宜。）

风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。

（脉浮，汗出，恶风，同桂枝证。所不同者，不发热，头痛而身重。然身有肌肉痿而身重；有骨痿而身重者；此之身重，乃风湿在表，故不作疼，虚其卫气，而湿著为身重。汗出而皮毛已虚，麻黄不可用矣。故用防己通行十二经，开窍、泻湿为君；黄芪温分肉、实腠理，白术健脾燥湿，与黄芪并能止汗为臣；然防己性险而捷，故用甘草甘平以缓之，又能补土、止湿为佐；姜、枣、辛甘散邪，调和营卫为使也。服后如虫行皮中，从腰下如冰，皆湿气下行之征也。然非芪、术、甘草、姜、枣，乌能使卫阳复振，而驱湿下行哉。）

防己黄芪汤方

防己（一两）　　甘草（半两，炙）　　白术（七钱半）　　黄芪（一两。一本作一两一分）

上锉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服。喘者，加麻黄半两；胃中不和者，加芍药三分；气上冲者，加桂枝三分；下有陈寒者，加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令微汗，差。

（身重脉浮汗恶风，七钱半术五甘逢，己誉一两磨分五，四片生姜一枣攻。）

伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。

（伤寒八九日，宜从少阳之枢转而外出矣，其不解者，风湿相系故也。寒邪拘束，故身疼，风邪煽火，故心烦，湿邪重著，故不能转侧。不呕、不渴，无里热也，脉浮则为风，涩则为湿，虚则为阳气不行，此风多于湿。散以桂、甘之辛甘，逐以附子之辛热，姜、枣甘辛行营卫，通津液以和表则愈矣。若大便硬，小便自利，为湿多于风，以脾为阴，土喜燥而恶湿，伤湿则失其转输之职，致使津液偏渗。去解表之桂，而加补中之术，则脾复其转输之职，而大便不硬，且湿去而风亦无所恋矣。服药后如痹、如冒，药力将行，邪未遽除，水气被逐亦涣而难萃也。）

桂枝附子汤方

桂枝（四两）　　附子（三枚，炮，去皮，破八片）　　生姜（三两，切）　　甘草（二两，炙）　　大枣（十二枚，擘）

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

（风在表兮湿在经，疼烦转侧不由形，枣枚十二三枚附，二草三姜四桂灵。）

白术附子汤方

白术（四两）　　附子（三枚，炮）　　生姜（三两，切）　　大枣（十二枚，擘）　　甘草（二两，炙）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故使之尔。当加桂枝四两，此本一方二法也。

（大便若硬小便通，脉涩虚浮湿胜风，即用前方须去桂，术加四两转输功。）

风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出、短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

（徐忠可曰：此言风湿，有痹甚而痛多者，谓风湿相搏，以致骨节疼烦掣痛，甚乃风入增劲不得屈伸，近之则痛剧，是骨肉皆痛，痛极而痹矣。因而外湿汗出，内湿短气，气不宣化而小便不利，且复内虚恶风不欲去衣，形为风气所鼓而微肿，则寒湿胜而阳不行。故以甘、术、附子壮其肠胃之气，而以桂枝大行其阳，此与前去桂加白术汤，彼以不呕、不渴、大便硬、小便自利故去桂，但将姜、枣以宣其上焦之气，使仗附子大力而行其湿，此则内外骨肉无往不痹，非姜、枣所能宣通，故不用姜枣。加桂枝，谓行营卫之气，而开其痹者，非此不能耳。）

（尤在泾曰：此乃湿盛阳微之证。其治亦不出助阳散湿之法，云得微汗则解者，非正发汗也，阳复而阴自解耳。夫风湿在表，本当从汗而解，麻黄加术汤、麻黄薏苡甘草汤其正法也；而汗出表虚者，则有防己黄芪实表行湿之法，而白术、附子则又补阳以为行者也；表虚无热者，不可遽发其阳，则有桂枝、附子温经散湿之法，而甘草、附子则兼补中以为散者也。即此数方，而仲景审病之微，用法之变，盖可见矣。）

甘草附子汤方

甘草（二两，炙）　　附子（二枚，炮，去皮）　　白术（二两）　　桂枝（四两）

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食（解已彻）。汗止复烦者（解未彻），服五合（已汗，恐多服过汗）。恐一升多者，宜服六七合为妙。

（二附术甘二两俱，桂枝四两汗便输，烦疼短气恶风肿，风湿同驱要缓图。）

太阳中暍，发热、恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。

（此阴虚人中暑也，病标本之气，故发热、恶寒，病所过之经，故身重而疼痛，热伤气，故其脉弦细芤迟。膀胱者，腠理毫毛其应，故小便已，洒洒然毛耸，热聚于内，阳气不能顺接，故手足逆冷。热病阴虚，劳动则生阳热，热既盛，欲开口以泄其热气出，而内热熏灼于板齿，则齿燥也。若发汗以治其外，内热不除，表阳益虚，恶寒必更甚也；或加温针，则热益以热，发热不可消息也；下之，水行谷道，小便更短涩而成淋矣。）

太阳中热者，暍是也。汗出、恶寒，身热、而渴，白虎加人参汤主之。

（均是太阳表证，汗出、恶寒、发热而不渴者，为中风。汗出、不恶寒、身热而渴者，为温玻溃以热从里生，故虽汗出而不恶寒也。汗出、恶寒，身热而渴，则是中暍。暑邪由表而入，故汗出、恶寒也。白虎西方神名，其令为秋，其政清肃，主以是汤，加人参以滋阴而化阳，则溽暑潜消，而清肃之政行矣。）

白虎加人参汤方

知母（六两）　　石膏（一斤，碎，绵裹）　　甘草（二两，炙　　粳米六合）　　人参（三两）

上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

（赵以德曰：此证盖为夏令火气烁其肺金，肺伤则卫气虚，卫虚表不足，由是汗出、身热恶寒。《内经》曰：心移热于肺，传为膈消。”膈消，则渴也，皆相火伤脉之所致。此可知其要在救肺也，石膏虽能除三焦火热，然仲景名白虎者，为石膏功独多于清肺，故用为君；知母亦就肺中泻心火，滋水之源，人参生津，益所伤之气而为臣；粳米、甘草补土以资金为佐也。）

太阳中暍，身热、疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。

（黄坤载曰：夏月汗出，浴于冷水，水入汗孔，而行皮中，皮中者，肌肉也，故身疼重，皮毛冷闭，郁遏阳火，不得外泄，故生内热，热则伤气，故脉微弱。瓜蒂泄皮中之冷水，水去则窍开而热泄矣。）

一物瓜蒂汤方

瓜蒂（二十七个）

上锉，以水一升，煮取五合，去滓，顿服。

（暑为湿恋名阴暑，伤水夏时暍病汝，身重热疼脉弱微，甜瓜二七蒂宜煮。）

（喻嘉言曰：《金匮》治暍，只出二方：一者白虎加人参汤，专治其热，以夏月之热淫必僣而犯上，伤其肺金，耗其津液，用之以救肺津，存津液也；一者瓜蒂汤，专治其湿，以夏月之湿淫上甚为热，亦先伤夫肺金，故外溃之水，得以聚于皮间，皮者，肺之合也，用以治其胸中之水，或吐或泻而出，则肺气得以不壅，而皮间之水得以下趋也。盖无形之热伤其肺金，则用白虎加人参汤救之。有形之湿伤其肺金，则用瓜蒂汤救之，各有所主也。）