伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
小青龙汤方：
麻黄三两，去节 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两，炙 桂枝三两，去皮 半夏半升，汤洗 细辛三两
上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
加减法：
若微利者，去麻黄加荛花，如鸡子大，熬令赤色。若渴者，去半夏，加栝蒌根三两；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满，去麻黄加茯苓四两；若喘者，去麻黄，加杏人半升，去皮尖。
【解析】
本条论述外寒兼内饮的证治。
“伤寒表不解，心下有水气”，是对本条外寒内饮小青龙汤证病机的概括。“发热”一证代表了“表不解”，而恶寒、无汗、身疼痛等伤寒表实见证自在言外。心下胃脘部原有寒饮之邪内停，即所谓“心下有水气”。寒饮扰胃，胃气上逆则干呕；水寒射肺，肺失宣降则咳嗽；水饮之邪变动不居，可随三焦气机升降出入，故有众多或见之证：水饮不化，津液不滋，则可见渴，但不欲饮水；水走大肠，清浊不分，则可见下利；水寒滞气，气机失畅，则可见噎；水饮内停，气化不利，则可见小便不利，甚或少腹胀满；寒饮迫肺，肺气上逆，则可见喘。综上诸证，咳、喘、渴、噎为上焦证候；干呕为中焦证候；小便不利、少腹满、下利为下焦证候，证候虽多，关键为“水气”所致。心下有水饮，外有表寒，治以小青龙汤外散在表之寒邪，内消心下之水饮，此乃发汗消饮，表里两治之法。
小青龙汤由麻黄汤去杏仁加干姜、细辛、五味子、芍药、半夏所组成。麻黄发汗解表，宣肺平喘，兼以利水；配桂枝可增强宣散寒邪，通畅阳气的作用；干姜配半夏，温化中焦的水寒之邪，治心下水气；细辛辛辣而散，温散上中下三焦水寒之邪。原方虽为外解表寒，内散水饮而设，但从药物分析，它在内又有温通三焦，统治上、中、下三焦寒饮之功效。但诸药辛散太过，犹恐耗阴动阳，损伤正气，故用炙甘草甘温以守中扶正，芍药酸敛以护肝阴，五味子酸敛以护肾阴，使本方成为温散寒饮而不伤正气的有制之师。从仲景治疗寒饮的规律来看，尤其是治疗肺、胃的寒饮，常把干姜、细辛、五味子三药合而用之，对于寒饮之咳喘确有良效。因干姜、细辛可直接入肺，散水寒之邪，五味子入肺可收敛肺气之逆，一收一散，散中有收，正邪兼顾，对消散寒饮而止咳定喘则十分得力。因此在使用本方时，要特别注意这一配合方法。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中，载有苓甘五味姜辛汤，桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤，苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤，苓甘五味加姜辛半杏大黄汤等几个治痰饮咳嗽的方子，都恰到好处地使用了干姜、细辛、五味子的配合方法。
本方外散表寒、内消寒饮，为表里两治之方，但若无伤寒表证，仅是寒饮内停，证见咳喘者，也可使用。如《金匮要略》用之治疗“溢饮”及“支饮”咳逆倚息不得卧等证，根据临床经验，凡内有寒饮而造成喘咳的病人，常有下述临床表现：患者面色多见青色或黧黑之色，或下眼睑处呈青暗之色，因属水寒郁遏阳气之象，故称之谓“水色”；若寒饮阻滞，营卫气血运行不利，则面部可出现对称性的色素沉着，谓之“水斑”；还有的病人，由于水气内留而见面部虚浮，眼睑轻肿，谓之“水气”。水色、水斑、水气的出现，是使用小青龙汤时在望诊上的辨证依据。这类病人大多见弦脉与水滑舌苔。咳喘是本方证的主要见证。寒饮射肺的咳喘，往往是咳而多痰的，且这种寒饮之痰多具有以下特点：一是咳吐大量白色泡沫样痰，落地成水；或是咳吐冷痰，自觉痰凉如粉，痰色似蛋清样半透明，而连续不断。这种寒饮之痰一定要注意与燥痰或热痰胶黏难吐相鉴别。此外，病人还常有短气、憋闷、窒息之感，重者则咳逆倚息不得平卧，甚则咳喘时涕泪俱出，更甚者，可因水气上冲而突然昏厥。因属寒饮为病，故天气暖和时则病情缓解，冬季寒冷时则发作加重。由于水寒之邪为患，多变动不居，故常在主证的基础上出现各种不同的兼证。治疗兼证要随证加减药味，灵活变通，同样能取得良好的治疗效果。本方后所附的加减法，就是张仲景为后世人所作的随证化裁的示范。
本方麻桂并用，又配细辛，虽有芍药、甘草、五味子相佐，毕竟还是辛散峻烈之剂，因此，在服法上要求水煎分三次服，以便使药力不致太猛。尽管如此，在临证时对年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾机能虚衰的患者，仍要慎用，恐有拔肾气，动冲气，耗阴动阳之弊。对于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病缓解，即应改用苓桂剂（如苓桂术甘、苓桂杏甘、苓桂味甘、苓桂薏甘、苓桂枣甘汤等）温化寒饮，以善其后。曾治一咳喘病人，与小青龙汤三剂，药后诸证已减，本应更方，但患者见服本方有效，未经复诊，自作主张，竟连服小青龙汤十二剂，以致鼻衄不止。后虽经某医院急救血止，但遗有倦怠、乏力诸证，此即过服辛散，伤阴动血之例。《临证指南医案》喘门中，叶天士有两张治喘的方子，其一用麻黄而不用细辛；其二用细辛、干姜、五味子而不用麻黄，反加茯苓、人参等药。为什么叶氏把麻黄、细辛二药分用而不合用，可能是因为他行医于我国南方，该地气候温暖潮润，人体腠理疏松，因而不敢过用辛温发散之故。这足见后世名家对麻黄、细辛同用，发散力太强，易伤阴动阳的弊病已有深刻的认识。
大、小青龙汤都可以看做是由麻黄汤加减衍化而来，也均属表里两解之方。但大青龙汤发汗散寒兼清阳郁之热而除烦躁，以发汗为主。而小青龙汤发汗，蠲除心下寒饮治咳喘，以蠲饮为主。无论在《伤寒论》或《金匮要略》中，使用大青龙汤都要发汗。而小青龙汤在《伤寒论》中用于表里两解，在《金匮要略》中则仅为温散心下水饮而设。大青龙汤的使用禁忌在《伤寒论》中已述，故在《金匮要略》中不再重复，此详于前而略于后。小青龙汤的使用禁忌在《伤寒论》中无载，而在《金匮要略》中却有明文，此详于后而略于前。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所云：“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”正是对小青龙汤的使用禁忌和误服本方后的变证以及救治方法的详细记述。尤在泾对这一条作了很好地解释说明；“服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙。多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上入之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。茯苓桂枝能抑冲气使之下行，然逆气非敛不降，故以五味之酸敛其气，土厚则阴火自伏，故以甘草之甘补其中也。”从下虚之人误用小青龙汤后造成动冲气、拔肾气的后果，提示人们对小青龙汤的使用，应严格掌握其禁忌证。尽管在《金匮要略》中，除本条的苓桂味甘汤外，还设有误用小青龙汤后的多种救治之方，但仍以慎用为妥。不过还需指出，治疗总以辨证作为依据，只要辨证准确，则治无禁忌，用此方又每获良效，故亦不可当用不用。
本方以寒饮咳喘为适应证，若属太阴温病，风热犯肺的咳喘，与此则寒热殊异，绝不可错用。
大青龙汤中有石膏，以清阳郁之热而除烦躁。在《金匮要略》中，也有小青龙汤加石膏之方，治“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水”之证，即是用于水饮之邪在内，阻遏阳气而有烦躁证者。
