论热入血室

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  李克绍

  论热入血室

  《李克绍医集》
  热入血室证，在《伤寒论》中凡四见，太阳篇三条，阳明篇一条。血室指的是哪一个脏器，直到如今仍在争论不休，对于热入血室的病理机制，似乎也有些模糊不清。现就这些问题，做一探讨。

  血室指的是哪一个脏器？有人说是指肝脏，有人说是指冲脉，有人说是指子宫，也有人说是指膀胱之后直肠之前的一个夹室。近来更有一种说法，认为既不是肝脏，也不是冲脉、子宫，而是包括肝脏、冲脉、子宫的一种综合性概念。这种说法，实际是避开问题实质的一种遁词。

  把肝脏作为血室的理由是：肝藏血，能调节血量，月经过多，有的就属于肝不藏血。又如《素问·腹中论》的肝伤之病，就表现为月事衰少不来。而且热入血室，还可以刺泻肝的募穴期门。

  这一论点乍看去似乎颇有道理，但仔细研究一下，说理并不正确。肝的功能失常，虽然能导致血行错乱，但热入血室证的主要表现，为月经异常，而男子亦有肝，也能有不藏血或肝伤之病，但却绝对不会出现月经症状，这就无可辩驳地证明，肝与血室只不过是有关系而已。仅仅根据与月经有关系，便认为肝是血室的主体，这显然是思维方法的错误。

  有人说，血室即肝，并非指肝的实体，而是说血室应归属于肝经，肝经亦即肝的系统之意。好吧，我们再就血室的归属来谈谈“肝经”这个问题。按人体的所有脏器和器官，都可以从生理关系上，或从属性归类上，分成五大系统而归属于五脏。如肝开窍于目、主胁肋、主筋膜之病等都是。但是归属于肝经之后，并不能因为有了“肝经”这一名称，而置目、胁肋、筋膜等实质器官于不问，而只称肝经。血室这一名称也同样如此，虽然归属于肝经，但究竟是一个什么器官或脏器归属于肝经，这个问题仍然没有得到解决。

  认为血室即冲脉的理由是：血室的病态反应，主要是在月经方面。《素问·上古天真论》云：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通。”这证明妇女月经的来潮与终止，都与冲脉有关。冲脉又起于胞中，夹脐上行至胸中而散，热入血室之后能胸胁下满，如结胸状，也能证明冲脉即血室。而且冲为血海，血海与血室义可互通。是这样的吗？下面就针对这些看法来分析一下。

  先说血海。按人身有四海。除冲为血海之外，还有“脑为髓海”“膻中为气海”“胃为水谷之海”。不论什么海，凡称海，都含有浩渺盛大之意。冲脉称海，自然是指冲脉能“渗诸阳，灌诸精”，“渗诸络，温肌肉”，而且“上自头，下自足，后自背，前自腹，内自谿谷，外自肌肉，阴阳表里，无所不涉”（景岳语）之意。但血室之“室”字则无此含义，不是盛大不盛大，而是指部位有定所。如《论语》云：“由也升堂矣，未入于室也。”室即堂之深邃处。一为如海之盛大，一为如室之深邃有定所，两者所指不同，怎能说义可互通？

  再就“冲脉起于胞中”这句话，论证一下冲脉是否即血室。

  按“冲脉起于胞中”，是说胞中是冲脉的发源地。但仅仅是发源地，还不能代表整个冲脉。因为冲脉起于胞中之后，又分上行下行两支，其下行者暂且不提，仅就其上行者而言，是夹脐上行至胸中而散，“散”是散为小络。这些散开的末梢、别络，又有多支。举例如：有出于颃颡渗诸阳灌诸精者，有别而络唇口在男子生须者。我们能把冲脉所过之颃颡、唇口简单地称之为冲脉吗？同样理由，我们也不能因为冲脉起于胞中，就把胞中说成冲脉。何况“胞中”一词，仅仅是代表一个部位，男子亦有冲脉，男子的冲脉也起于胞中，但男子绝不会出现月经异常。这就证明，不但不能把胞中叫作冲脉，而且胞中也不等于就是血室。

  那么胞中和血室，是一是二？怎样区分呢？近人冉雪峰曰：“血室即胞中。胞中为膀胱后直肠前的一个夹室，男女都有胞中。”这话有对的一面，也有错的一面。他认为胞中是膀胱后直肠前的夹室，这明确指出“胞中”仅仅是一个部位，这是对的。但光有部位还不行，如果仅仅是一个夹室，夹室中空无一物，那么冲脉、任脉起于此处，难道有形之脉可以凭空而起，毫无附着？脉必须有附着，就不得不找出一个实体脏器，所以他又说“血室即胞中”。但这话又错了，如果血室即胞中，那么男女皆有胞中，也就皆有血室，皆有月经了。显然，“血室即胞中”的说法是错误的，应当改为“血室在胞中”。

  血室在胞中，再从张景岳的下面一段话中也可以得到证明。他在《素问·气厥论》“胞移热于膀胱，则癃、溺血”下注曰：“胞，子宫也，在男子则为精室，在女子则为血室。”这就明确指出，胞只是一个部位，这个部位中，既可有血室，也可有精室。但还要说明一点：景岳在这里之所谓子宫，乃指胞中而言，即指膀胱后壁直肠前壁之空隙。而我们现在所说的子宫，则不是空隙，而恰好是景岳所说的血室，亦即现代解剖学上的子宫。这是中医学中名词的不统一或演变，这点必须弄清楚。

  血室即现代解剖学的子宫，不但在景岳的说法中得到证明，在《金匮要略》中也早有证明。《金匮要略·妇人产后篇》有云：“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。”敦，音对，是古时圆形酒器。妇人产后，在少腹部位出现圆形块状物，这不是水与血俱结在子宫，又能是在哪里呢？

  现代解剖学的子宫，在《内经》中或简称胞（与胞中不同），或称女子胞，属于奇恒之府。在《金匮要略》中有称“子脏”的，在《伤寒论》中则皆称血室。可知血室不是肝，不是冲脉，也不能仅仅说成是膀胱后直肠前的一个夹室，而应该明确指出，是此夹室中之子宫。为了证实血室即现代解剖学的子宫，下面再将热入血室所引起的病理变化逐条加以说明，以便使这一说法进一步得到证明。

  143条：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。”

  这是说，妇女在患太阳中风的同时，适逢行经，至七八日后，表热已去，身体凉和，脉搏转为迟缓，这好像病已痊愈，但脉迟身凉的同时，又增添了胸胁下满，如结胸状，且有谵语等症。这就不是表热已解病将自愈，其体表之所以凉和，是表热乘月经下行之机而下陷于血室之中。冲脉是起于胞中夹脐上行的，血室之热随冲脉上逆，实于胁下肝的部位，故胸胁下满。胞脉属于心而络于胞，热随胞脉上扰心神故谵语。此证热在血室，实在肝经。肝藏血，故就血热结实之处刺之，使血室之热，因势外泄，最为便捷，故刺肝的募穴期门。刺期门为的是泻子宫之热，这就好像挖渠泄水一样，水在哪里溢出，就在哪里挖渠以泄之，但千万不要错误地认为，水溢在哪里，哪里就是水源。当然，说二者之间有关系，这是对的，不然的话，血室之热怎会实于肝经呢？刺肝的募穴期门，使热入血室证得愈，因而就认为血室即肝经，这就忽略了“随其实”三字的含义。

  144条：“妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”

  这是说，妇女在患太阳中风的发热恶寒期间，适遇行经。可是七八日之后，发热恶寒这一热型，变成热时不寒，寒时不热，作止有间歇的往来寒热。正是热型改变之际，也是月经中断之时。这样的经水适断，就不是正常的月经完毕。如果月经当止而止，就不会出现往来寒热，其所以往来寒热，是表热陷入血室之后，将尚未行完的部分经血结于子宫之内。子宫的部位在躯壳之里，肠胃之外，亦即太阳之里，阳明之外，属于半表半里。热结子宫，欲向外宣泄而枢机不利，故形成往来寒热。这属于小柴胡证，故主以小柴胡汤枢转血室之热，使血室不热，则寒热自愈。

  145条：“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。”

  这条是说，妇女在伤寒发热期间，又见月经来潮。这是正常的月经吗？如果是正常月经，就不应当同时出现谵语。而本患者是月经伴随谵语而来，而且谵语的特点是昼日明了，夜间发作。也不像阳明病那样热盛神昏，呈半朦胧状态，而是幻视幻觉，如见鬼状。这就证明，患者经水之来，与血室有热相关。血室有热，可以迫血下行，所以本条之经水适来，不属于生理性的，不妨说这是病理性的子宫下血。但这样的下血也有好处，它就像太阳病可以因衄而解，太阳蓄血证“血自下者愈”一样，使子宫之热随血下泄，可以不治自愈。“无犯胃气及上二焦”，是说，这不是胃家实的谵语，不需服承气汤一类攻泻胃热，也不需要刺期门等犯上二焦。“必自愈”的“必”字很肯定。不要再加枝节，说什么如果不愈可仍用小柴胡汤等。

  这里追述一亲身经历的病案作证。四十余年前，余在原籍自设药房行医时，一高小时的同学都某相邀，为其爱人看病。谓近两天每至晚间，其爱人有时即如邪祟附体，痴说几句。我诊视时是白天，患者并未卧床，寒热症状亦不突出（初病时寒热症状未详），言谈亦甚清晰。因考虑为热入血室，问其月经情况，答曰，现正行经。遂书小柴胡汤原方与之，并嘱曰：一二日后月经当止，病亦当自愈，如不愈，可服此方。事后问知，并未服药，病已愈矣。

  总结以上热入血室证三条是：①热随经陷者刺期门；②血因热结者与小柴胡汤；③热随血泄者必自愈。

  明白了热入血室证的治法，就会对治疗月经病有一定的启发，因为月经病属于血室有热者不少，而小柴胡汤加减的变方，如丹栀逍遥散等，就是调治血室有热的常用有效方。

  最后谈谈阳明篇的热入血室证。

  216条：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”

  本条热入血室，症见下血，而称“阳明病”，这有以下几种可能：一是像南京中医学院编著的《伤寒论译释》“浅解”中所说，下血是大便下血，故称阳明病。果是这样，其大便下血可以这样解释：血室之前壁是膀胱，后壁是大肠，血室有热，既然能像《素问·气厥论》所说那样，“胞移热膀胱则癃、溺血”，那么同样理由，也能移热大肠，不溺血而大便下血，就像有的妇女经前大便先下血一样。胃家不实，却有谵语一症，且兼头汗出，说明是热在血分，是血室之热，循冲脉上逆。本证血室之热为本，大肠之下血为标，故不治阳明而刺泻肝的募穴期门，刺后使其濈然汗出而愈。

  另一种可能是，血仍从前阴而下，但同时又兼有不大便、大便硬或心下满等症，故称阳明病。这在《伤寒论》中是有先例的，譬如232条，症状是“胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者”，条首就冠以“阳明病”。据此设想，本条的具体症状，很可能像148条阳微结那样，有“头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬”等症状，且兼前阴下血和谵语。须知凡热入血室而需要刺期门者，称阳明病也罢，不称阳明病也罢，都必兼有胸胁下满一症。尤其是本条兼见但头汗出，说明郁闭已甚，热盛于里，故称阳明病。

  本证也是下血，之所以必须刺期门，不能像145条那样“必自愈”，这是因为本条有头汗出一证，说明血室之热，只随冲脉上逆，不随经血下泄，故必须刺期门，使热从汗散。

  刺期门为什么会汗出而愈呢？这是因为肝、血室、冲脉三者之间互相紧密地关联着，冲脉从血室中上行外达，是“内自谿谷，外自肌肉，阴阳表里，无所不涉”的，今刺期门，使肝能疏泄，则血室之热，亦必随冲脉向上向外之热，得以发越宣散，使热随周身汗出而解。

  第三种说法，也是大多数注家的想法，认为本条是阳明里热炽盛，迫使血室之血下行，故称阳明病。但里热炽盛导致的热入血室，治法只能像吴鞠通所说，宜“辛凉退热，兼清血分”，想用针刺法使里热从汗而解，是不可能的。所以前两种说法，都有可能，而最后这一说法，则不能成立。

  从以上所说可以证明：肝、冲脉、血室，三者之间是有密切关系的，但血室是脏器，是月经蓄泄的主要器官，至于肝和冲脉，只是与月经有关系而已，而且冲脉起于少腹，上至胸胁，是经脉不是脏器，与血室是不同的。

  或曰：216条与太阳篇三条不同，太阳篇三条，条首都冠有“妇人”二字，而216条却没有“妇人”字样，这可能是男子亦有血室。答曰：注家们因本条未标明“妇人”二字，便作为男女皆有血室的根据，而我却认为这是产生男女皆有血室的错误根源。未标明“妇人”，还不能证明必包括男子。试看本条在《金匮要略》中，未收入“惊悸吐衄下血篇”，却收入“妇人杂病篇”，难道这还不足以证明血室是妇女所独有的器官？血室既然是妇女所独有，那么热入血室证标不标明“妇人”，还有什么必要呢？

  总而言之，男子胞中只有精室，而无血室，所以也就不存在男子热入血室证。