伤寒论第164条

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

【解析】本条论述热痞兼表证不解的标本缓急治法。

伤寒为病在表，即使有里证，也当先以汗解。今“大下后，复发汗”，汗下失序，实属误治。大下则阳邪内陷，热滞中焦，阻遏气机，从而导致心下痞硬。此时虽经发汗，但因内有邪热，则发汗不足以解表邪，故表犹未解，可仍见发热、恶寒之证。条文中无“发热”一症，有的注家认为：心下痞而兼阳虚的附子泻心汤证，其主要表现是恶寒汗出，而没有发热，为了便于鉴别，故本证应有“发热”一症。此证既有太阳表证的发热、恶寒，又有热滞于中的心下痞，言外之意，还有心烦、大便不爽、小便黄赤等证。对此，既不能用表里两解之法，亦不能单纯先治热痞。因治热痞必用苦寒之大黄、黄连，其不仅有碍于解表，且有引邪入里之弊，故应顺其病机而先解表，解表以桂枝汤。当表解后方可“攻痞”，攻痞则用大黄黄连泻心汤。

本条与上条相比：桂枝人参汤证的表里不解是脾气虚寒而兼表，用温中益气之药无碍于解表，反能助正祛邪，所以用表里两解之法是适宜的；而本条所论则是邪热内陷之痞证而兼表证，故治痞以祛邪为主，先发汗解表，然后攻痞方为妥当。由此可以体会到：表里同病，里虚者应先扶正；里实者应先解表，也即体现出虚人伤寒建其中，实人伤寒发其汗的治疗原则。