伤寒论第148条

伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。

“脉虽沉紧”，这个“紧”字错了，这个“紧”字是个“细”，“脉细者，此为阳微结”，它是冲着上边来的，上边没有紧脉，应该是“脉虽沉细，不得为少阴病。”

这一段很不好懂。

伤寒五六日的时候，“头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬”，这么一种证候。“头汗出，微恶寒”，还是有表不解的情况。“手足冷，心下满，口不欲食”，“心下满，口不欲食”还是柴胡证，这是半表半里的一种情况。“大便硬”呢？这是里有所结。

“脉细者”这个病挺错综，既有表不解的情形，但是表很轻了。也有半表半里，这个证候不很明了，没提出胸胁（苦满）只是心下满，还是偏于里。

“口不欲食”，这像柴胡证，像少阳病。“大便硬”这说明是里边有实了。但是脉不大，“脉细”，所以叫“阳微结”，阳微结就是阳证的微结证，就是阳明微结。这与上边这一条（第147条）“胸胁满微结”有关系。

［按：对比胡老在后面339条中，曾回顾148条：咱们前面讲那个“阳微结”那段（148条）不也讲了吗？“手足冷”，那也就是微厥，那是柴胡证，里头有热，热往上亢，也常常有厥的发生］

阳证的微结，与阴寒（内结的差异是什么呢？）上边（第141条）有寒实结胸，寒实也结。那么根据这个证候：手足又冷，又微恶寒，即恶寒而手足厥冷，这一种大便硬有寒实结的情况。底下分析，他说要是真正阴证的那一种寒实结，不应该有头汗出，（头汗出）还是热往上冲的一种表现，（本条）这肯定是阳微结（而不是纯阴结）。

“必有表，复有里也”，整个结于里则没有表证。那么微结，太阳病还没罢，一定有表又有里。那么他就分析上边了：这个“微恶寒”正是表不解，底下这个（症状：手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉沉细，今头汗出）呢？大致都属于里边的病。尤其汗出是阳微证的一种明确反映。汗出，尤其头出汗，都是热往上冲的一种反映。那么“假令纯阴结”，阴寒内结那种证候，他不得复有汗出这个外证。“悉入在里”呀，外边不会现热象的。

“此为半在里半在外也”，就上边的证候说，仍然半有表证、半有里证的这么种情况。

“虽脉沉细”，这个（脉虽沉紧）“为紧”不对，“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，那么（本条）这个，是微结于里，脉沉，“虽脉沉细”，这也不是少阴病传里而为太阴病那种情况（按：此处胡老所云少阴病乃指表阴病；所云太阴病乃指里阴病）。“所以然者，阴不得有汗”，阴证没有外边有汗的这种情况。阳明病法多汗，头汗出这也是热象。“今头汗出，故知非少阴也”，少阴没有头汗出的这种症状。

那么上面呢，既有表又有里，就是我方才说的“口不欲食”，有些是柴胡证，所以“可与”小柴胡汤，搁个“可与”，当然还让你斟酌了。

小柴胡汤这个方药，后头有，也能通大便。柴胡这个药对疏泄胸胁这个部位很起作用，它不是升提（作用），咱们后世注家都给柴胡弄个升提作用，它不起升提（作用），它就起疏泄作用。在瘀血证我们常常用小柴胡汤，尤其大便干，后头有那么一节儿（第230条）“上焦得通，津液得下”。那么这个（小柴胡汤证），结于胸胁这个地方，也就是热与津液都结于上头，不往下行。那么吃小柴胡汤，上焦得通了，津液下去，胃也就和，所以它（小柴胡汤）也能够对“微结证”起作用。

那么如果吃了小柴胡汤而“不了了者”，大便还硬，（也就是说）上边这些症状虽然减轻而不了了，不是整个去了，那么这个时候“得屎而解”，你在小柴胡汤里头加大黄也可以，再不然你稍稍与调胃承气汤也可以，他也没指出来（具体用方用药）。总而言之，在仲景这个书一种活动（灵活）口气，全是让你临证要更加细致地辨证。

这一段（很多注家）也都是给搞错了，主要的（内容其实是）他上边（147条）提出来“胸胁满微结”的微结这两个字，他怕你搞不清楚，他搁这么一段（148条）。

那么这个“微结”的时候，一般用柴胡汤可以解决的。但是结的甚，那柴胡剂就不行了，起码要搁大柴胡汤了。要没有柴胡证，干脆柴胡也不能用。所以柴胡也不是万灵的药，没有柴胡证用这是有害无益，所以还是要辨证。

你们研究（中医或《伤寒论》）这东西，应该自己也动脑子，我们把太阳病（篇）讲完了，我给你们做个总结。动什么脑子呢？你们看这些问题，比如说结胸证，它与太阳病有没有关系呢？它是没有关系的。他这个书啊，徐灵胎说得相当好，都是应机制变。（我认为）太阳病（篇）如果只是讲太阳病则很容易了。你要回头想一想，你看这个书上，太阳病以发汗为主的，就是发汗就好嘛！

发汗的方法，根据辨证来说，有两类方剂，一个是无汗，麻黄汤；一个有汗，桂枝汤。可是无汗的变化也挺多，有汗的变化也挺多。那么，麻黄汤有很多的加减方子，在这个书里有这么几种，麻黄汤、葛根汤、大青龙汤、麻杏石甘汤、小青龙汤等都是，还有刚才讲的发汗的文蛤汤。桂枝汤也有些变方：桂枝汤、桂枝加附子汤、桂枝加葛根汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝附子汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤，再有桂枝甘草汤加减、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤，就是这些东西。

所以这是与太阳病直接有关系的方剂，另外（其他）这些都不是！太阳篇是（《伤寒论》）全书精神贯穿的一章，可是太阳病讲发汗了，有不可发汗的你也要知道啊。他给你讲了发汗的禁忌。发汗不得法，影响很多的问题发生，你也得知道。他也讲，在太阳病阶段，有些治误，也有些其他的疾病并发，你能说不管吗？讲（徐灵胎所云）应机制变。所以，徐灵胎说得最好。

太阳篇及其他各篇都一样，不是循经发病，这个（特点）徐灵胎都看出来了，所谓循经发病，就是太阳经发病，没这个事儿！不是讲的太阳经发病，太阳病我们应该怎么来看呢？古人说风啊、说寒啊，这都不一定对。我们现在说提高中医理论（水平），为什么要提高中医理论（水平）？就是（有个别的）中医理论（水平）不高，你可知道，甚至不对。所以，我们要提高它（中医理论水平），你提高得在（掌握）基础上提高，起码（知道中医辨证的）规律是什么。像我们刚才讲的太阳病，在空间就有太阳病，你可知道。这是肯定的，而且太阳病有两个病型，一个中风，一个伤寒，这也肯定的，你在临床上就瞅这个嘛：是中风吗？是伤寒吗？这个你要好好研究，所以我们研究太阳病这是最要紧的，太阳病究其实是个什么？通过这个症状，我们现在要有脑子，有个认识。所以我们想法提高中医理论。古人这个（个别错误）说法，是不是说中医就要不得了？不是的！这种规律是自然科学，那是中医通过实践发现出来的。西医当然是近代进步医学了，可是西医治病就没发现太阳病，你可知道。中医是个宝贵的东西啊。中医的太阳病是个什么呢？就是咱们开始的时候研究的，它是万有疾病的共同反映。无论什么病（具体病的症状），常常反映为太阳病（证型），尤其初得的时候。你就根据太阳病治，就能治好这个病。这是个什么东西啊？归根到底是疾病发展的一般规律，疾病万变，有一般的规律反映。中医就掌握这一点，就能治一般的疾病。这个东西很妙啊。西医进步来进步去，对临床实质的东西不（能说全部）掌握。在一般的规律之上而来治一般的疾病，在西医上还没拿到临床日常上来。西医是进步的，但这一点（一般规律）它没掌握。中医它有这套东西啊。所以我们要搞新医药学派，西医要是也能辨证，也能在疾病发展一般规律上而来掌握治疗，那了不得了。那我认为世界临床医学可以迈大步了。那不光是中医的（发展）问题了。所以，我们提出来要提高中医理论，得知道哪个地方（中医水平）不高啊。现在可怜的是这一点。中医也不知道哪个地方高，哪个地方不高。这就成问题了。本来是高的地方自己说不上来。所以，这个《伤寒论》你们也费费脑子，咱们讨论嘛。到太阳篇（结束的时候）我们做一个总结。六经都讲完了，整个做个总结，把《伤寒论》就掌握了。

伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。

（按：本条讲完后，即是春节。春节期间暂停讲课，等春节之后第一次讲课，胡老又把本条重复讲述了一遍）

回头再复习一下本条内容：“头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉沉细。”“头汗出，微恶寒”，有表不解；“心下满，口不欲食”，有半表半里柴胡证；那么“大便硬，心下满”，又有里。

这个病要搁到我们临床上冷丁一看，很难辨啊。

“微恶寒，手足冷，脉又细”，假设在临床上遇着这个病，你想不到用柴胡汤，是不是？那么为什么可与柴胡汤呢？你们好好看一看，主要是“口不欲食”。

前面（第101条）不说过吗，“柴胡证但见一证便是，不必悉具”。这一个病主要几个（症状）你得分析。他（仲景）这个书，就是这样子，不像咱们现在（所常讲）辨证：这儿虚，那儿虚了，瞎扯一大顿。仲景最终极的辨证是方证。就是“哪一个方子适应”的意思。这个“口不欲食”，就是“嘿嘿不欲饮食”的意思，就是小柴胡汤证。那么当然也有表也有里。少阳病又忌汗又忌泻，所以要是有柴胡证，他说既有表复有里，当然用小柴胡汤是最合适，但是他也搁个“可”，可与小柴胡汤，没说小柴胡汤主之。道理在哪儿呢？这个（条文）的证候也不全备。不是柴胡汤证具，不是那么全备。

由于这一段（可证明），我们在临床上常遇着这个事儿，病人是表里错综，他不爱吃东西，严重的感冒也常有这个情形。但是脉细，脉弦、脉细，这个都近乎柴胡剂，可不是太明确，只搁个“口不欲食”。上次我讲本条也比较简略，“口不欲食”（其实有多种情况），第一个是柴胡证，口不欲食，嘿嘿不欲食，所以也就是昏昏然，不愿意吃东西，精神不好。（第二个是阳明内结太甚）那么在阳明病里头，咱们还没研究（很快就要讲到），在阳明病里头有热，热结于里。里头有热，他嗜食，他说阳明病“能食者为中风”。但是，要是内里头结得相当厉害了，他就不能吃。

那么在这一个（条文，是否为阳明内结太甚呢？）假设真结得厉害，他就不是仅头汗出了。阳明病法多汗，身上那是不断汗出，蒸蒸汗出。那么结得厉害，小便也数，手也出汗，甚至于谵语。这些（阳明内结太甚的症状）都没有，所以“阳微结”，结得非常轻。那么可见“口不欲食”与阳明病无关，它是少阳病的问题。所以他用“可与”小柴胡汤。

我对于柴胡的认识，（与）这一段很有关系。它（柴胡）是有一种疏泄的作用。咱们现在都说疏肝，它不光疏，也有缓下的作用。后面阳明篇也有（讲到），所以胸胁满而大便要是不通，与小柴胡汤。说“上焦得通，津液得下，胃气因和”（第230条），小柴胡汤可以治“胃不和”，咱们开始讲小柴胡汤的时候就讲了：小柴胡汤既是解热剂，也起健胃安中作用，方中有人参嘛。但是，（本方中）柴胡是大量用，柴胡这个药有些疏泄，也能通大便。所以《神农本草经》上说是“推陈致新”。

如果上有些热结，他只是心下满嘛，这都是上边。对于胸膈这个地方有所结滞，柴胡剂都起作用，所以小柴胡汤证胸胁苦满。小柴胡汤能通上焦，上焦这一块儿有所结滞的津液不下，所以吃柴胡汤，津液能够下得去，所以大便也通。由这一段咱们也能看出小柴胡汤也有通大便的作用。

所以我们在临床上治感冒，日久不了了这种情形咱们能遇得着，不爱吃东西，试体温还挺高。那么这个时候，既有表、里，也有半表半里证柴胡证，那你不能够发汗、泻下，不能用汗法、下法。

这一段，在临床上很重要，我们要是遇着这一种病，你看看，脑袋出汗，恶寒很轻了，微恶寒，而且手足冷。容易看成咱们现在说的阳虚啊！但是在底下又有“大便硬，大便燥结”，所以你得全面看问题。这个病冷丁看很不好措手（采取措施治疗）。所以他说可与柴胡汤，那么实在不好了，“得屎而解”。

“得屎而解”这里头也是挺含蓄的。就让你临证适应用药了，也可以用小柴胡汤加点儿大黄，或者小柴胡汤加芒硝，或者用调胃承气汤，小小地用，得屎而解。所以这一段都很重要很重要，我记得上次我讲的这条没这么详细解释。

我们看出张仲景辨证不但辨六经，辨六经是辨六个类型，同时他无一不在八纲上下手，你看看就是“表、里、阴、阳、寒、热、虚、实”，不像咱们现在这个（教材常用脏腑）辨证。

所以读他这个书，搞出来很多的不同门派，读书人各有所见。你看他这个书不是（教材常用脏腑辨证），他一样样排除。他肯定这是个“阳微结”，他从“大便硬，心下满”来看问题的。那么，也就是“微恶寒”不是阴证，这是表不解。“手足冷”呢，是由于胃虚［按：卫虚还是胃虚，曾经存疑，后读到胡老后一条所讲，则知道肯定是胃虚］，即津液虚，不达于四末，手脚就凉，这也不是特殊的陈寒。“头汗出”呢？热亢于上。他就是辨的“寒、热、虚、实、表、里”。

在六经上还是既有表，也有里，还有柴胡证就是少阳半表半里，都有。那么，如果都有的话，表、里、半表半里，他从“中”治，这是对的。由于少阳病忌汗、忌下，用柴胡汤是非常好。他搁个“可”，因为这个证不具备。所以他用字非常有分寸的。他说“主之”，那是毫无可疑。那么这一个（可与），让你在临床上还要细辨。