病发于阳，而反下之，热入因作结胸。病发于阴，而反下之，原注：一作汗出。因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。
成本“痞”后无“也”字，《玉函》同；“病”前冠“夫”字。后“而反下之”，《千金翼》作“而反汗之”。痞，《巢源》作“否”。成无己云：发热恶寒者，发于阳也，而反下之，则表中阳邪入里，结于胸中，为结胸。无热恶寒者，发于阴也，而反下之，表中之阴入里，结于心下，为痞。
钱璜云：发于阳者，邪在阳经之谓也；发于阴者，邪在阴经之谓也。反下之者，不当下而下也。两“反下之”，其义迥别：一则以表邪未解，而曰反下；一则以始终不可下，而曰反下也。因者，因误下之虚也。结胸则言“热入”者，以发热恶寒，表邪未解，误下则热邪乘虚陷入，而为结胸，以热邪实于里，故以大小陷胸攻之。痞不言“热入”者，盖阴病本属无阳，一误下之，则阳气愈虚，阴邪愈盛，客气上逆，即因之而为痞硬，如甘草、半夏、生姜三泻心汤证是也。末句但言下早为结胸之故，而不及痞者，以邪在阳经而未解，邪犹在表，若早下之，则里虚而邪热陷入，致成结胸。若表邪已解而下之，自无变逆之患，故以下早为嫌。至于邪入阴经之证，本无可下之理，阴经虽有急下之条，亦皆由热邪传里，非阴经本病也。除此以外，其可反下之乎？
程应旄云：发于阳者，从发热恶寒而来，否则热多寒少者，下则表热陷入，为膻中之阳所格，两阳相搏，是为结胸，结胸为实邪；发于阴者，从无热恶寒而来，否则寒多热少者，下则虚邪上逆，亦为膻中之阳所拒，阴阳互结，是为痞，痞为虚邪。
张璐云：病发于阳者，太阳表证误下，邪结于胸也；病发于阴者，皆是内挟痰饮，外感风寒，中气先伤，所以汗下不解而心下痞也。或言中风为阳邪，伤寒为阴邪。方、喻、《金鉴》皆然。安有风伤卫气，气受伤而反变为结胸；寒伤营血，血受伤而反成痞之理？复有误认直中阴寒之阴，下早变成痞者，则阴寒本无实热，何得有下早之变？设阴结阴躁而误下之，立变危逆，恐不至于成痞，停日待变而死也。
丹波元简云：按：发于阳、发于阴，成氏、程氏、钱氏，皆原于《太阳上篇》第八条之义。然所谓阴，非少阴直中之谓，但是寒邪有余，后世所谓挟阴之证。若果直中纯阴，则下之有不立毙者乎？张氏所论，虽似于经旨未明切，而验之病者，往往有如此者，故并采而录之。张兼善驳成氏，以阴阳为表里。柯氏亦以为外内。周氏则云：发于阴者，洵是阴证，但是阳经传入之邪。皆不可从也。
《总病论》曰：发热恶寒，为发于阳，误下则为结胸。无热恶寒，为发于阴，误下则为痞气。丹按：成注原于此。
《病源候论》：结胸者，谓热毒结聚于心胸也。否则心下满也，按之自软，但气否耳，不可复下也。又：痞者，塞也，言腑脏否塞，不宣通也。《释名》曰：痞，否也，气否结也。《说文》徐曰：痞，病结也。《直指方》曰：乾上坤下，其卦为否。阳隔阴而不降，阴为阳而不升，此否之所以痞而不通也。《伤寒百问·经络图》曰：但满而不痛者为痞，任人揉按，手不占护，按之且快意。
结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。
《玉函》《千金翼》“
项” 前有” 其” 字。 痓，《玉函》《脉经》作” 痉”，
是。
成无己云：结胸病项强者，为邪结胸中。胸膈结满，心下紧实，但能仰而不能俯，是项强也。
程应旄云：夫从胸上结硬，而势连甚于下者，大陷胸汤不容移易矣。若从胸上结硬，而势连甚于上者，缓急之形既殊，则汤丸之制稍异。结胸而至项亦强，如柔痉状，知邪液布满胸中，升而上阻，更不容一毫正液和养其筋脉矣。胸邪至此，紧逼较甚，下之则和。去邪液，即所以和正液也。改大陷胸汤为大陷胸丸，峻治而行以缓，得建瓴之势，而复与邪相当，是其法也。
柯韵伯云：头不痛而项犹强，不恶寒而头汗出，故如柔痉状。
大陷胸丸方
大黄半斤葶苈子半升。 熬芒硝半升杏仁半升。 去皮尖， 熬黑
上四味，捣筛二味，纳杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下，如不下更服，取下为效。禁如药法。白蜜二合，《玉函》《千 金》并《翼》《外台》作” 一两”。
钱璜云：大黄、芒硝、甘遂，即大陷胸汤。白蜜一合，亦即十枣汤中之大枣十枚也。增入葶苈、杏仁者，盖以胸为肺之所处，膻中为气之海，上通于肺而为呼吸。邪结胸膈，硬满而痛，气道阻塞，则有少气躁烦，水结胸胁之害，故用葶苈、甘遂，以逐水泻肺，杏仁以利肺下气也。所用不过一弹丸，剂虽大而用实少也，和之以白蜜，药虽峻而佐则缓也。岂如承气、陷胸汤之“人行十里二十里”之迅速哉！
吴氏曰：凡云圆者，皆大弹圆，煮化而和滓服之也。后抵当圆、理中圆同。凡云弹丸及鸡子黄者，以四十梧桐子准之。丹按： 出《本草序例》。
《千金方·秘涩门》：本方不用甘遂，蜜丸如梧子大，服七丸，名练中丸。主宿食不消，大便难。《肘后方》名承气丸。
庞氏《总病论》曰：虚弱家，不耐大陷胸汤，即以大陷胸丸下之。
