《金匮》痰饮咳嗽病脉证并治第十二

问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。

（何以谓之痰饮？以有火也。《说文》：痰，火病也。素盛今瘦，有热故也。中热必多饮而成饮病，故谓之痰饮也。悬者，垂也。水本在心下而垂及胁也。溢饮者，肺气能布水于四肢，当汗出而卫衰不汗也。支者，支格之谓也。水在心下，正气格而不行也。）

水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。

（水停心下，甚者则悸，微者短气。坚筑，悸状也。水性寒，心为火，畏水，故恶水不欲饮也。）

水在肺，吐涎沫，欲饮水。

（程林曰：联绵不断者曰涎，轻浮而白者曰沫。涎者津液所化，沫者水饮所成。酿于肺则吐，吐多则津液亦干，故欲饮水。）

水在脾，少气身重。

（程林曰：脾恶湿，水在脾，则土不能生金，故少气。脾主身之肌肉，故身重。）

水在肝，胁下支满，嚏而痛。

（肝脉布胁肋，故胁下支满。水在肝，则条达之性为水郁，其气上走颃颡，至畜门而出鼻孔，因作嚏也。嚏则痛引胁肋，故嚏而痛。）

水在肾，心下悸。

（水在肾，则肾气凌心，故筑筑然悸也。）

夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。留饮者，胁下痛，引缺盆，咳嗽则转甚。胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉者，有留饮。

（背当心，心下有留饮，故冷如掌大也。胁下痛，水久则留于胁下也。水性寒，与脉气迸，故痛也。引缺盆者，少阳之脉贯缺盆也。咳嗽转甚者，水气侵肺则咳嗽，咳嗽则牵动诸络也。短气者，肺为水所遏也。渴者，肺之津液不行于口也。四肢历节痛者，水气布在皮肤，遏抑脉气也。）

膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。

（程林曰：痰饮留于膈，则令人喘咳吐。发于外，则令人寒热，背痛腰疼。咳甚，则肺叶举而目泣出。喘甚，则息摇肩而振振身瞤。如此剧者，必有伏饮。）

夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。

（水从中焦出而输于脾，脾上输于肺，饮水多则肺为水寒所侵，不能通调水道，下输膀胱，而水遂停于心下而喘满。甚者则悸，水多伤心也。微者短气，水壅胸膈也。）

脉双弦者寒也，皆大下后里虚。脉偏弦者，饮也。

（双弦者，尺寸皆弦也。偏弦者，尺弦则寸不弦，寸弦则尺不弦也。皆大下后里虚者，下后则胃虚，胃虚则寒也。下后津液耗，则渴而多饮，成饮证也。尺弦者，水走肠间也。寸弦者，水停心下也。）

肺饮不弦，但苦喘短气。

（肺居诸脏之表，故不弦也，脉当浮涩。）

支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。

（此支饮之始也。喘者，水射肺也。短气者，水在心下也。其脉平者，未成留饮，脉不沉弦也，非肺饮脉不浮涩也。）

病痰饮者，当以温药和之。

（痰饮者，饮之总名也。非谓水走肠间之痰饮也。以温药和之者，谓以温药加于汗吐下之剂也。）

心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

（此痰饮之未走肠间，但著于胸部者。著于胸部，故胸胁支满。支满则隔碍清气，不得上通于头目，故目眩。用苓桂术甘汤以利水饮。）

苓桂术甘汤方

茯苓（四两）　　桂枝　　白术（各二两）　　甘草（二两）

上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。

夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。方见消渴类中。

（程林曰：苓桂术甘汤，利小便药也，故短气微饮者主之。肾气丸亦主之者，以脾胃喜温而恶寒，方中附子、桂枝之辛热，可以温脾逐饮。茯苓、泽泻之甘咸，可以通利水道。如虚劳小便不利，转胞不得溺者，皆用之也。）

病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。

（欲自利，阳气胜，不容邪伏也。利反快者，心下水气去也。续坚满者，胸胁之水，又尽归心下也。心下本有水气，今利而快，则水去而胸空矣。空者，邪必凑之，故下之而病可愈。）

甘遂半夏汤方

甘遂（大者三枚）　　半夏（十二枚，以水一升煮取半升，去渣）　　芍药（五枚）　　甘草（如指大一枚）

上四味，以水二升，煮取半升，去滓。以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。

（程林曰：留者行之，用甘遂以决水饮。结者散之，用半夏以散痰饮。甘遂之性直达，恐其过于行水，故缓以甘草、白蜜之甘，收以芍药之酸。）

脉浮而细滑，伤饮。

（水病初起，邪未深也。）

脉弦数，有寒饮，冬夏难治。

（弦者，有留饮也。数为邪气盛，饮性本寒，脉当迟，今反数者，或是风加于饮，或是热移于饮也。凡饮当和以温药，弦数则不可用温药。冬则阴气在上，夏则阳气在上，弦数当大去其邪，或吐或下也。阴阳离绝之时，而治以耗阴阳之重剂，恐正气脱而死，故云冬夏难治也。）

脉沉而弦者，悬饮内痛。

（沉主水，弦主胁，此饮留于胁下而成悬饮。悬饮咳唾引痛，故曰内痛。）

病悬饮者，十枣汤主之。

（水留在胁，法当去之也。）

十枣汤方

芫花（熬）　　甘遂　　大戟（各等分）

上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之。不下者，明日更加半钱，得快利之后，糜粥自养。

（《本草》云：通可去滞，芫花、甘遂、大戟之类是也。以三味过于利水，佐大枣之甘以缓之。）

病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。

（水气流行，归于四肢，四肢气衰，不能发汗，因成溢饮也。津液归四肢，则能养脉，水气归四肢，则反病脉，以水性寒也。阳盛者自能发汗，不能发汗者，当服大小青龙汤也。二方见《伤寒论》太阳篇中。）

膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与。不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

（饮浮于膈间，其气不通，则喘满痞坚。黧黑者，水饮之色见于面也。脉沉紧者，沉为饮，紧为寒也。得之数十日，则支饮甚而正气虚。医吐之徒虚其阳，下之徒愈其阴，故不愈也。木防己汤补脾气而散饮，虚者得之即愈。实者三日复发，宜防己汤去石膏加茯苓芒硝以下水饮。）

木防己汤方

木防己（三两）　　石膏（鸡子大，十二枚）　　桂枝（二两）　　人参（四两）

上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。

心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。

（《内经》曰：清阳出上窍。支饮留于心下，则上焦之气浊而不清，清阳不能上走于头目，故其人苦眩冒也。）

泽泻汤方

泽泻（五两）　　白术（二两）

上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。

（白术之甘苦以补脾则痰不生，泽泻之甘咸以入肾则饮不蓄。）

支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。

（胸满者，邪实也。此支饮之重者，厚朴大黄汤主之。）

厚朴大黄汤方

厚朴（一尺）　　大黄（六两）　　枳实（四枚）

上三味，以水五升，煮取二升，再服。

（大黄下痰逐饮为君，厚朴消痰除满为臣，枳实去胸胁痰痞为佐，此小承气汤也，但分两殊耳。）

支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。

（不得息，水饮迫肺也，用葶苈大枣汤以泻肺。）

葶苈大枣泻肺汤方

葶苈（熬令黄色，捣丸如弹子大）　　大枣（十二枚）

上先以水三升，煮枣取二升，去枣内葶苈，煮取一升，顿服。

呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。

（呕则津液伤，当渴也。渴则病解，今反不渴，则心下有支饮，饮气上淫也。此邪在胸，胃中上升之津液，为邪所阻，因留心下也。饮因外感而成者也。）

小半夏汤方

半夏（一升）　　生姜（半斤）

上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。

（半夏消痰饮，生姜下逆气，气下饮消，其呕自止。）

腹满口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。

（水下走，故腹满。口舌干燥，水不归肺而又下走肠间，上部津液枯竭，故干燥。）

己椒苈黄丸方

防己　　椒目　　葶苈（熬）　　大黄（各一两）

上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服。渴者加芒硝半两。

卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，半夏加茯苓汤主之。

（心下痞，邪阻胸中也。膈间有水，津液为邪所阻，不输肺也。卒呕吐者，水聚膈上，寒气射上脘，胃气逆也。）

假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。

（本肥今瘦，则膈膜之腠理疏，疏则水气下流肠间而脐下悸也。吐涎沫者，水涌肺也。癫眩者，水气上冲于头也。）

咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。

（此悬饮也。）

夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。

（饮留于膈上，射肺则咳，乘心则烦。胸中痛，则支饮之甚，而不止胸中满，胸中痞矣。不卒死者，饮性濡缓，以渐而加，故不卒死也。延至百日，或至一年，宜十枣汤下之。）

久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死，其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也。治属饮家。

（久咳者其气必虚，脉弱则可治，以脉病相应，无他邪也。若实大而数，则于饮中又加实邪。水性本寒，法当温之，实大而数，则不可温，不温则水不去，温之则实大数之邪愈进，故死也。脉虚则上气亦虚，咳而虚，故知苦冒，有支饮也。不必治其咳，当于饮中求之，宜苓桂术甘汤。）

咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜细辛，以治其咳满，咳满即止。而更复咳，冲气复发者，以细辛干姜为热药故也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水，茯苓桂枝五味甘草汤去甘草去桂加细辛干姜半夏汤主之。水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之，若逆而内之者必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之（下已当作汗已）。

（咳逆者，水寒射肺，水停则呕也。倚息不得卧者，水在膈上，倚息则水不淹心肺也。卧则体平，水气淹心肺，心肺不安也。小青龙温之，则肺气治，而水寒之凝于肺者出，故多唾口燥，津液从汗从吐出也。寸脉沉，尺脉微，营气衰也。手足厥逆，卫气衰也。气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，小便难，时复冒者，津液从汗吐出，则营卫衰，营卫衰，则下部之阴气从下上，阳气为下气所迫，下焦之气不司化也。下流阴股者，下气流于阴股也，先与苓桂五味甘草汤，治其气冲。冲气低，而更咳满者，小青龙汤犹未能尽除水气也。用苓桂五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满，肺得辛温，则咳满即止。然干姜、细辛热药，当发冲气而遂作渴，反不渴者，则知膈上有支饮也。其证则冒而呕，故内半夏以去水，水去呕止。其人形肿者，辛药发水伤卫气，故肿也。加杏仁以散之。形肿当内麻黄，以小青龙汤有麻黄，其人已虚，得之即手足痹，今其人又痹，故不内之也。若妄内之，以发其阳，其人血虚，则又如前之厥冷矣。前证面热如醉，为虚阳散于头面，此则因前后用热剂大过，胃热上冲，故面热如醉，加大黄以下胃热。）

苓桂五味甘草汤方

茯苓（四两）　　桂枝（四两）　　甘草（三两，炙）　　五味子（半升）

上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。加减者，俱依此汤加之减之。

先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏茯苓汤主之。

（先渴则必饮水，饮水多，则水停心下，故后呕，此饮之始也。与小半夏茯苓汤以散水饮。）

（博论曰：饮之为病，饮水过多，水寒射肺，肺气不能通调，因壅于膈上也。其病多在上部，久者为留饮，又久者为伏饮，伏饮难治。今之所谓痰者，古之涎唾也，由肺管出。《内经》曰：胃热则唾。《金匮》肺痿浊唾涎沫，肺为胃热所蒸，则肺中津液成涎沫而出也。肺为风热所郁，则亦涎唾也。世医以之释痰饮则枘凿矣。饮入于胃，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。大病后，则营卫弱，复多饮，肺不胜水，水精不四布也。或谓痰饮由脾滞者，误也。或谓水停胃中，津液不化生者，尤误也。夫水停胃中，则胃中湿气胜，何遂不下利，而反能上为痰饮乎。苟由脾滞而然，则脾本在膈下，何以《金匮》言痰饮，率多膈上证乎。）

（博论曰：问曰：饮何以有四？曰：虚之所在，邪必凑之。水本停在心下，胁部虚，则为悬饮。膈之腠理疏，则下流为痰饮也。溢饮者，胸胁气盛，水气随卫气布四肢也。小半夏汤、苓桂术甘汤、五苓散，皆水之初起者也，不可谓之留饮，故肺饮不弦之饮，非支饮，支饮亦留饮也。）