太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤方。桃核承气汤方：桃仁五十个，去皮尖 桂枝二两，去皮 大黄四两 芒硝二两 甘草二两，炙上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸。下火，先食温服五合，日三服，当微利。
【解析】本条论述太阳蓄血证治。太阳表证不解，邪热入里与血搏结于下，发生如狂和少腹急结等证的，叫做太阳蓄血证。“热结膀胱”，可当做热结下焦血分去理解，亦可能是结于小肠之腑。手太阳小肠与手少阴心相表里，经脉相互络属，在下之浊热上扰心神，心神失守则其人“如狂”。“如狂”是精神症状，指患者的视听言动时慧时昧，然尚有别于打人毁物、骂詈不避亲疏之“发狂”。瘀热互结于下焦，气血凝滞而不通，故见“少腹急结”。“急结”是指疼痛、胀满、痞硬而急迫难耐，甚至痛苦不可名状。本证尚属邪热与血初结，热重而瘀轻，病势较为轻浅，故有“血自下，下者愈”的机转。因病在下焦血分，故瘀血多从大便而下。若不能自下者，则须用药物攻逐。但一定要注意，外有表证不解者尚不可攻，应先发汗解表，待表证解除后而少腹急结等里证不除者，才能使用桃核承气汤泄热逐瘀。太阳腑证分蓄水和蓄血两种证候，都是太阳经表邪热不解而随经入里所致。然一在膀胱气分，而使气化失常，故必见小便不利；一在下焦血分，热与血相结，故神志如狂，因不关气分，所以小便自利。可见两者鉴别要点，乃在于小便利与不利和神志正常与否。桃核承气汤系调胃承气汤加桃仁、桂枝而成。大黄苦寒，芒硝咸寒，功能泄热破结。大黄本可去瘀生新，但力尚不足，故加滑利之桃仁活血化瘀以破蓄血。桂枝辛温通阳行气，用于本方其意不在解表，而在理气通阳，通阳即可行阴，理气则能行血，血行而结散，则病自解。可见在寒凉药中酌加温热药，在血分药中稍配气分药，确实有其妙用。本方临床运用并不局限于“热结膀胱”的蓄血证，而有着较多的适应证，特别是妇科疾病尤为常用。如瘀热闭经者，证见少腹硬痛，心情烦躁甚至如狂，投之每验。妇科的玉烛汤，由四物汤加大黄而成，但效果不如桃核承气汤。此方也可用于产后恶露不下，而见喘胀欲死或精神狂妄者。若以本方和桂枝茯苓丸交替服用，则可以治疗子宫肌瘤病。又如胸腹胁肋疼痛，每逢阴雨寒冷痛势加剧，且有跌仆损伤史者，是为瘀血久停于内，使用本方则有祛瘀止痛之效。此外，通过临床实践，体会到若本方与大柴胡汤合用，凡是痛在两胁或胸腹两侧而属气血凝滞的实证，无论其部位在上在下，皆能获效，甚至冠心病、阑尾炎等都可治疗。由此可见本方适应范围之广，可云不胜枚举。根据古人服药经验，病在胸膈以上者，应先进食后服药；病在心腹以下者，当先服药后进食。由于本证病位在下焦，且桃核承气汤又系下瘀血之剂，故必须空腹服药，方能更好地发挥药效。方后注所谓“先食温服”即是此意。
