伤寒论第96条

伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。《玉函》作” 中风五六日， 伤寒往来寒热”。《脉经》作” 中风往来寒热， 伤寒五六日以后”。《全书》、钱本作” 伤寒中风五六日”。《脉经》“心烦” 作” 烦心”。《玉函》《脉经》“硬”作“坚”，“心下悸”作“心中悸”，“身”作“外”。《外台》作“心下卒悸”。成本“嘿嘿”作“默默”，下同。“小柴胡”前有“与”字。

方有执云：此少阳之初证。叔和以无少阳明文，故犹类此。“伤寒五六日，中风往来寒热”，互文也，言伤寒与中风当五六日之时，皆有此“往来寒热”以下之证也。五六日，大约言也。往来寒热者，邪入躯壳之里，脏腑之外，两夹界之隙地，所谓半表半里，少阳所主之部位，故入而并于阴则寒，出而并于阳则热，出入无常，所以寒热间作也。胸胁苦满者，少阳之脉循胸络胁，邪凑其经，伏饮搏聚也。默，静也，胸胁既满，谷不消化，所以静默不言，不需饮食也。心烦喜呕者，邪热伏饮，搏胸胁者，涌而上溢也。或为诸证者，邪之出入不常，所以变动不一也。

成无己云：五六日，邪气自表传里之时，谓中风或伤寒至五六日也。《玉函》曰“中风五六日伤寒”，即是或中风或伤寒，非是伤寒再中风，中风复伤寒也。经云“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”者，正是谓也。

钱璜云：往来寒热者，或作或止，或早或晏，非若疟之休作有时也。

程应旄云：少阳脉循胁肋，在腹阳背阴两歧间。在表之邪欲入里，为里气所拒，故寒往而热来。表里相拒，而留于歧分，故胸胁苦满，神识以拒而昏困，故嘿嘿。木受邪则妨土，故不欲食。胆为阳木而居清道，为邪所郁，火无从泄，逼炎心分，故心烦。清气郁而为浊，则成痰滞，故喜呕。此则少阳定有之证。

《医宗金鉴》云：伤寒中风，见“口苦咽干目眩”之证，与“弦细”之脉，更见“往来寒热”云云证，知邪已传少阳矣。

魏荔彤云：或为诸证者，因其人平素气血偏胜，各有所兼挟，以为病也。

《伤寒明理论》曰：伤寒邪气在表者，必渍形以为汗，邪气在里者，必荡涤以为利。其于不外不内，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣。小柴胡为和解表里之剂也。

《医史·吕沧洲传》云：浙东运使曲出道过鄞，病卧涵虚驿，召翁往视。翁察色切脉，则面戴阳，气口皆长而弦，盖伤寒三阳合病也。以方涉海，为风涛所惊，遂血菀而神慑，为热所搏，遂吐血一升许。且胁痛、烦渴、谵语，适是年岁运，左尺当不足。其辅行京医，以为肾已绝，泣告其左右曰：监司脉病皆逆，不禄在旦夕。家人皆惶惑无措，翁曰：此天和脉，无忧也。为投小柴胡汤，减参，加生地黄，半剂后，俟其胃实，以承气下之，得利愈。

《丹溪医案》：治一人，旧有下疳疮，忽头疼发热，自汗。众作伤寒治，反剧，脉弦甚，重按则涩。丹溪曰：“此病在厥阴，而与证不对。”以小柴胡汤加草龙胆、胡黄连热服，四帖而安。

铁樵按：柴胡两方，小柴胡为用较广，故各家注释亦较详。学者仅潜心研读，已不患不能运用，所当进一层研求者，为柴胡证之病理。小柴胡所主者为寒热往来，寒热往来得小柴胡即解为事实。就经验言之，可谓百试不爽，然亦有当有不当。用之不当，非但不效，且病可增剧，则学理须探讨也。今问病者何故有寒热往来，如答案云“邪在半表半里，则寒热往来”，则吾认此答案为不满意。寒热往来有多种：有先寒后热，有定时者，有一日二三度发，如疟状，无定时者，有但热不寒者，有但寒不热者。有初病即见寒热，其势虽剧，不服药能自愈者。有从太阳伤寒中风传变者，有热发甚剧，退则甚清楚者。有仅仅作弛张之势，发既不剧，退亦不清者。有初起壮热，昼夜不退，至末传忽见寒热往来者。若一例以邪半在表半在里为释，能试言其不同之故乎？藉曰尽是半在表半在里，当胥可以小柴胡一方为治矣。不能胥以此方为治，即不能胥以此语为释。

西国医籍有间歇热、再归热两种。间歇热复有三种，曰恶性间歇热，曰隔日间歇热，曰四日间歇热。此三种间歇热，皆微菌为之病源。此种菌入人血中，即入赤血球中。初时其体甚小，至逐渐发育，则占全个血球，既而血球破坏，菌则成熟，成熟则分裂为二，脱离旧赤血球，再入新赤血球，逐渐繁育，血液乃受大累。此菌通常隔四十八点钟分裂一次，每当分裂之时，人体即感不适，而为寒热，故为隔日间歇热。其别一种，须隔七十二点钟分裂一次者，别为四日间歇热。若同时血中有数种不同之菌，则发热无定时。凡自身分裂之菌，谓之无性增殖菌；更有有雌雄体之球菌，由媾和而产卵者，谓之有性增殖菌。恶性间歇热之菌，即属有性增殖类。菌类最繁，即间歇热一种病之病菌，已非专篇所能详，此其大略也。所谓再归热者，与疟小异。疟之寒热逐日发、间日发，乃至三日发，发有定时。若值当发之时不发，则其病为已愈。再归热情状，与疟略相似，与伤寒亦相似。大约先寒后热，不如疟之清楚，五六日后忽然热退，诸恙悉瘥。过四日，乃至十四日再发热，病势较第一次发作时略减，如此反复发作，热渐减杀，以至于无。亦有愈发愈剧，致见肺炎、腹炎等证者。据西人推考此种病源，亦属微菌。其菌作螺旋形，因名之曰螺旋菌。惟第一次发后，至六七日热退后，血中却不见有此菌，尔时菌在何许？至今不明其故云。

《内经》疟论、刺疟两篇，极不易明了，鄙人亦不能尽解释。其可以明白者，节录如下。

夏伤于暑，热气盛，藏于皮肤之内，肠胃之外，此荣气之所舍也。此令人汗空疏，腠理开，因得秋气，汗出遇风，及得之以浴，水气舍于皮肤之内，与卫气并居。卫气者，昼行于阳，夜行于阴，此气得阳而外出，得阴而内薄，内外相薄，是以日作。帝曰：其间日而作者何也？岐伯曰：其气之舍深，内薄于阴，阳气独发，阴邪内着，阴与阳争不得出，是以间日而作也。帝曰：其作日晏与其日早者，何气使然？岐伯曰：邪气客于风府，循膂而下，卫气一日一夜，大会于风府，其明日日下一节，故其作也晏。此先客于脊背也，每至于风府则腠理开，腠理开则邪气入，邪气入则病作，以此日作稍益晏也。其出于风府，日下一节，二十五日下至骶骨，二十六日入于脊内，注于伏膂之脉，其气上行，九日出于缺盆之中，其气日高，故作日益早也。（中略）帝曰：夫子言卫气每至于风府，腠理乃发，发则邪气入，入则病作。今卫气日下一节，其气之发也，不当风府，其日作者奈何？岐伯曰：此邪气客于头项，循膂而下者也。故虚实不同，邪中异所，则不得当其风府也。故邪中于头项者，气至头项而病，中于背者，气至背而病，中于腰脊者，气至腰脊而病，中于手足者，气至手足而病。卫气之所在，与邪气相合则病作，故风无常府。卫气之所发，必开其腠理，邪气之所合，则其府也。

上节录《疟论篇》，《内经》原文。此下一篇为《刺疟篇》，其大旨谓十二经皆有疟。十二经之疟，病型各不同，可以定其为何经之疟，则刺其经之穴以为疗治。大约懂得《疟论篇》，则《刺疟篇》可迎刃而解也。今将上文所录者释之如下。

夏伤于暑，热气盛，藏于皮肤之内，肠胃之外，此荣气之所舍也。照现在解剖所得之常识，肠胃之外，皮肤之内，当是黏膜，热气如何藏于黏膜之内？岂非极费解之语，然经意不如此也。经谓五脏六腑在躯体之内，而其气则行于躯壳腠理之间，故有井荥经输合之名。肺输、输、俞字通。肝输皆在背，可以针刺以为补泻。《皮部论》“十二经脉皆可为邪客”，其明证也。夏伤于暑，热气盛，毛孔大开，至秋令则奉收者少，故曰“此令人汗孔疏，腠理开”。其云“热气藏于皮肤之内”，不过措辞云，然若其真正之意，则不如此。汗孔，即前人所谓玄府，今人所谓汗腺。秋令主收，因汗孔疏，不能收，则遇风及浴，皆可以为病。云秋病不云夏病者，夏不病也。夏何以不病？因暑当与汗俱出，汗孔本当开，故伤暑若太过，至秋当收而不能收，所以病。问何故太过则汗孔疏，其答语为“热气蒸于皮肤之内，肠胃之外”，是故春之暖为夏之暑，秋之愤为冬之怒。谓四时互相承制，逆夏气则失其承制之道，无以奉收，非谓真有热气藏于皮肤之内，肠胃之外也。《伤寒序例》“寒毒藏于肌肤，至春不病，过夏至而病”云云，即是不善读《内经》，死煞句下，以词害意，致演为千古谬说，本讲义《温病篇》中，再详言之。其曰“此气得阳而外出，得阴而内薄”，“此气”二字，即指上文风与水，病人之邪气也。卫气日行于阳，夜行于阴，邪气所在，介乎二者之间。欲出不能，欲薄不得，因与卫气值则病作，此所以逐日发作有定时也。此即所谓半在表半在里。其曰“其气之舍深”，谓病邪所居之处，较深而近里，偏着于阴分，故曰“阴邪内着”。阳者卫外，阴者内守而起亟。今邪着于阴，阳行而阴不与俱行则争，故曰“阴与阳争”。争则有弛张，弛则伏，争则见，故间日而作。凡间日之疟，其不作之日，并非病愈，乃是病伏。病所以伏，因争之故，不争则不伏，不伏则不间日。故第一节日作之疟，是病邪介乎阴阳之间，因卫气之行而发作。第二节之间日疟，乃因病邪深伏之故，因阴阳争而有弛张，故间日作。王注第二节谓不与卫气相逢会，疑非是。经文当是每节一个意思，若从王注则与上下文无别。

其释日晏、日早，则从病之形能看出。卫气之行于人身，照《内经》学说，法天则地，运行如环，无有端倪。照本讲义所释，卫气为体温，从血中来，血既循环，则谓卫气循环，于理论上极为真确。既如环无端，不能指定一处是其起点，只有从形能上推考。疟之始发最习见者，为背先恶寒，则指背恶寒处为卫气之起点。其次习见者，为手先恶寒，则指手为卫气之起点。故曰：邪中于头项者，气至头项而病；中于背者，气至背而病；中于腰脊者，气至腰脊而病；中于手足者，气至手足而病。卫气之所在，与邪气相合则病作，故风无常府。卫气之所发，必开其腠理，邪气之所合，则其府也。《内经》之论痹曰“风胜则行，寒胜则痛，湿胜则着”，今疟病既标明其为风与水，是亦风寒湿三气兼有之病。其中于人身亦自移动，不过邪气行缓，卫气行速，如日月之行有迟速，其交会之缠度，遂极参差。故卫气与邪气之相值，有日下一节之病能也。经曰“上行极而下，下行极而上”，风府之穴，在项上，入发际同身寸之二寸，此其地位至高，自当下行，至于鸱尾，则下行极而上矣。身半以上为阳，身半以下为阴。从阳入阴，故日晏；从阴出阳，故日早。此其理论可谓圆满。

于是吾侪可知日作之疟，为半在表半在里，间日作之疟，为偏着于里，或早或晏之疟，为邪气与卫气相值之故。既云风无常府，相值为府，于是十二经皆有疟，不得泥定半在表半在里之一语矣。

以上中西两说，绝不相同。《内经》说话最是难懂，每苦界说含浑，辞无畔岸。然苟能知《内经》从形能立论，则略一研读，便如掌上螺纹，十之七八，不须注解可以明白。西说从实质上立论，微菌显微镜中可见，用金鸡纳霜杀菌，呈效颇良，则亦为甚健全之学说。然却有不可解者两点：其一，菌在血中分裂时，即觉振栗而寒，继之以熇熇而热，究竟何故如此？真相若何？是否红血轮中富有养气，血轮毁坏，养气消失故寒，其未坏之血轮自然兴奋，以为救济，故呈壮热乎？殊不敢谓此种理想，即是真相。此其一。且血轮毁坏时，振栗而寒，何故有背先寒及手足先寒之不同？血在脉管中，是流动不居者，非如其他各脏器、各组织有固定之形质。既是流动不居，则其病作时不当今日此处先寒，明日仍是此处先寒。此非一不可思议之事乎？此其又一。鄙人对于西国医学，本无多知识，不能明了，亦固其所，是当暂为阙疑，以待明达。

根据以上学理，吾人对于种种寒热已可明白大略，其先寒后热发作有定时者，无论逐日发、间日发，均是疟。其伤寒温病，由太阳传少阳，热有弛张者，与三候而后，末传而见寒热弛张者，乃非疟。西国之金鸡纳霜可以治疟，不能治非疟。《伤寒论》之小柴胡，可以治阳病之寒热弛张，不能治阴病之寒热弛张。阳病之寒热弛张，有非柴胡能治者，当参考桂枝葛根诸汤。阴病之寒热弛张，为本篇所未及，他日再著论详之。

小柴胡汤方

柴胡半斤。《千金翼》作“八两”黄芩三两人参三两半夏半升，洗甘草炙生姜各三两，切大枣十二枚，擘

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加瓜蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，瓜蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。《玉函》“七味”后有“ 㕮咀”字，“再煎”作“再煮”，无“三服”之“服”，“若渴”后有“者”字，成本亦有。《千金翼》无“瓜蒌根四两”五字。《玉函》《千金翼》“硬”作“坚”，后有“者”字。牡蛎四两，《千金翼》《外台》 作“六两”。成本、《玉函》《千金翼》缺“桂枝”之“枝”。钱氏不见宋版，故有“为桂枝无疑”之说。

《医宗金鉴》云：邪传太阳、阳明，曰汗、曰吐、曰下。邪传少阳，惟宜和解，汗、吐、下三法，皆在所禁。以其邪在半表半里，而界于躯壳之内界。在半表者，是客邪为病也，在半里者，是主气受病也。邪正在两界之间，各无进退而相持，故立和解一法。既以柴胡解少阳在经之表寒，黄芩解少阳在腑之里热，犹恐在里之太阴，正气一虚，在经之少阳，邪气乘之，故以姜、枣、人参和中而预壮里气，使里不受邪而和，还表以作解也。世俗不审邪之所据，若在半表半里之间，与所以应否和解之宜，及阳阴疑似之辨，总以小柴胡为套剂。医家幸其自处无过，病者喜其药性平和，殊不知因循误人，实为不浅。故凡治病者，当识其未然，图机于早也。

程应旄云：至若烦而不呕者，火气燥实逼胸也，故去人参、半夏，加瓜蒌实也。渴者，燥已耗液逼肺也，故去半夏，加瓜蒌根也。腹中痛者，木气散入土中，胃肠受困，故去黄芩以安土，加芍药以戢木也。胁下痞硬者，邪既留则木气实，故去大枣之甘而缓，加牡蛎之咸而软也。心下悸，小便不利者，水邪侵乎心，故去黄芩之苦寒，加茯苓之淡渗也。不渴身有微热者，半表之寒尚滞于肌，故去人参，加桂枝以解之也。咳者，半表之寒凑入于肺，故去参、枣，加五味子，易生姜为干姜以温之，虽肺寒不减黄芩，恐干姜助热也。又腹痛为太阴证，少阳有此，由邪气自表之里，里气不利所致。

钱璜云：柴胡汤而有大小之分者，非柴胡大小之异也，盖以其用之轻重，力之大小而言也。牡蛎，《名医别录》云：治心胁下痞热。加五味子、干姜者，以水寒伤肺，故以此收肺气之逆，即小青龙汤之制也，肺热气盛者，未可加也。

丹波元简云：按：钱氏曰：五味子半升者，非今升斗之升也。古之所谓升者，其大如方寸匕，以铜为之，上口方各一寸，下底各六分，深仅八分，状如小熨斗而方形。尝于旧器见之，而人疑其为香炉中之器用，而不知即古人用药之升也。与陶隐居《名医别录》之形象分寸皆同，但多一柄，想亦所以便用耳。如以此升之半作一剂，而分三次服之，亦理之所有，无足怪也。考《本草序例》：凡方云半夏一升者，秤五两为正。所谓一升，岂方一寸者哉？半夏之半升，与五味之半升，其升必同。钱说难从。

《古方选注》曰：去滓再煎，恐刚柔不相济，有碍于和也。七味主治在中，不及下焦，故称之曰小。

《伤寒类方》曰：此汤除大枣，共二十八两，较今秤亦五两六钱零，虽分三服，已为重剂。盖少阳介于两阳之间，须兼顾三经，故药不宜轻。去滓再煎者，此方乃和解之剂，再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出入。古圣不但用药之妙，其煎法俱有精义。古方治嗽，五味、干姜必同用，一以散寒邪，一以敛正气，从无单用五味治嗽之法。后人不知，用必有害。况伤热劳怯火呛，与此处寒饮犯肺之证不同，乃独用五味，收敛风火痰涎，深入肺脏，永难救疗。

《苏沈良方》曰：此药，《伤寒论》虽主数十证，大要其间有五证，服之必愈。一者，身热心中逆，或呕吐者，可服。若因渴饮水而呕者，不可服；身体不温热者，不可服。二者，寒热往来者，可服。三者，发潮热者可服。四者，心烦胁下满，或渴或不渴，皆可服。五者，伤寒已瘥后，更发热者，可服。此五证但有一证，更勿疑，便可服。若有三两证以上，更的当也。世人但知小柴胡治伤寒，不问何证便服之，不徒无效，兼有所害，缘此药差寒故也。元祐二年，时行无少长皆咳，本方去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜各半两，服此皆愈。常时上壅痰实，只依本方，食后卧时服，甚妙。赤白痢尤效，痢药中无如此妙。盖痢多因伏暑，此药极解暑毒。

徐春甫《古今医统》曰：张仲景著《伤寒论》，专以外伤为法，其中顾盼脾胃元气之秘，世医鲜有知之。观其少阳证小柴胡汤用人参，则防邪气之入三阴。或恐脾胃稍虚，邪乘而入，必用人参、甘草，固脾胃以充中气，是外伤未尝不内因也。可见仲景之立方，神化莫测。或者只以外伤是其所长，而内伤非所知也，此诚不知公之论也。

柯氏曰：本方为脾家虚热，四时疟疾之圣药。

《千金方》：妇人在蓐得风，四肢苦烦热，皆自恶露所为。若头不痛，但烦热，与三物黄芩汤，头痛与小柴胡汤。又黄龙汤，治伤寒瘥后，更头痛壮热烦闷方。仲景名小柴胡汤。《活人书》黄龙汤， 不用半夏。

《圣惠方》：治阳毒伤寒，四肢壮热，心膈烦躁，呕吐不定方。于本方去大枣，加麦门冬、竹叶。《十便良方》名” 人参饮子”。又治伤寒干呕不止，心胸烦躁，四肢热，柴胡散方。于本方加麦门冬、枳壳、枇杷叶。又治伤寒十余日，热气结于胸中，往来寒热，柴胡散方。于本方去人参，加枳实、赤芍药、桔梗。又治妊娠伤寒微呕，心下支满，外证未去，柴胡散方。于本方加芍药、犀角屑、麦门冬。

《小儿直诀》：地骨皮散，治虚热。于本方加知母、茯苓、地骨皮。

《直指方》：小柴胡汤，治男女诸热出血，血热蕴隆。于本方加乌梅，又治伤暑外热内渴，于内更加生姜为妙。

《保命集》：治上焦吐，头发痛，有汗，脉弦，镇青丸。于本方去枣，加青黛，为细末，姜汁浸，蒸饼为丸。又治产后经水适断，感于异证，手足牵搐，切牙昏冒，宜增损柴胡汤。于本方加石膏、知母、黄芪。又治产后日久，虽日久而脉浮疾者，宜服三元汤，本方合四物汤。又名柴胡四物汤，《医垒元戎》名调经汤。又产后日久虚劳，针灸小药俱不效者，宜服三分汤，本方合四物汤，加白术、茯苓、黄芪。

《得效方》：小柴胡汤，治挟岚嶂溪源蒸毒之气。自岭以南，地毒苦炎，燥湿不常，人多患此状，血乘上焦。病欲来时，令人迷困，甚则发躁狂妄，亦有哑不能言者，皆由败毒瘀心，毒涎聚于脾所致。于此药中，加大黄、枳壳各五钱。

《伤寒蕴要·近代名医加减法》：若胸膈痞满不宽，或胸中痛，或胁下痞满，或胁下痛，去人参，加枳壳、桔梗各二钱，名柴胡枳壳汤。若胸中痞满，按之痛者，去人参，加瓜蒌仁三钱，枳壳、桔梗各二钱五分，黄连二钱，名柴胡陷胸汤。若脉弱虚发热，口渴不饮水者，人参倍用，加麦门冬一钱五分，五味子十五个，名参胡清热饮，又名清热生脉汤。若脉弦虚发热，或两尺且浮无力，此必有先因房事，或曾梦遗走精，或病还不固者，宜加知母、黄柏各二钱，牡蛎粉一钱，名滋阴清热饮。如有咳嗽者，更加五味子十一个。若脉弦虚，发热口干，或大便不实，胃弱不食者，加白术、白茯苓、白芍药各一钱五分，名参胡三白汤。若发热烦渴，脉浮弦而数，小便不利，大便泄利者，加四苓散用之，名柴苓汤。内热多者，此名协热而利，加炒黄连一钱五分，白芍药一钱五分，腹痛倍用。若腹疼恶寒者，去黄芩，加炒白芍药二钱，桂一钱，名柴胡建中汤。若自汗恶风，腹痛发热者，亦主之。若心下痞满，发热者，加枳实二钱，黄连一钱五分。若血虚发热，至夜尤甚者，加当归身、川芎、白芍药各一钱五分，生地黄一钱。若口燥舌干，津液不足者，去半夏，加瓜蒌根一钱五分，麦门冬一钱五分，五味子十五个。若内热甚者，错语心烦，不得眠者，加黄连、黄柏、栀仁各一钱，名柴胡解毒汤。若脉弦长，少阳与阳明合病而热者，加葛根三钱，白芍药二钱，名柴葛解肌汤。若脉洪数无外症，恶热内热甚，烦渴饮水者，合白虎汤主之，名参胡石膏汤。

《医方考》：疟发时，一身尽痛，手足沉重，寒多热少，脉濡者，名曰湿疟，柴平汤主之，本方合平胃散。

《内台方议》曰：如发热小便不利者，和五苓散。呕恶者，加橘红；胸中痞结者，加枳实；咳逆而发热者，加丁香、柿蒂；呕吐者，加竹茹。

《医经会解》曰：胁下痞闷，去枣，加牡蛎、枳实，名小柴胡加枳实汤。鼻衄，加生地、茅花。痰盛喘，加桑白皮、乌梅。口干舌燥，去半夏，加天花粉、贝母。自汗恶热，谵语烦渴，去半夏，合白虎汤正方。血虚夜发热，有小柴胡一二证，加当归、芍药、麦门冬、熟地。坏证，加鳖甲。

《本草权度》曰：玉茎挺长，亦湿热，小柴胡汤加连。有块，加青皮，外用丝瓜汁调五倍子敷。