四逆汤

一、用量

（一）仲景

甘草二两，炙　干姜一两半　附子一枚，生用，去皮，破八片

（二）洄溪

甘草八分，炙　干姜钱半，炮　附子钱半，炮

二、定义

此因阴阳气不顺接，手足逆冷。为制温中散寒，下焦寒利之温方也。

三、病状

（一）伤寒，医下之后，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

（二）大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。

汗下后厥冷，则虚寒极矣。故程知曰：不因汗下而厥冷者，用当归四逆，因汗下而厥冷者，用四逆。

（三）自利不渴者属太阴，以其脏有寒故也。明其所以不渴之故。当温之，宜服四逆辈。

有寒则不渴，则知渴者，皆当作热治，不曰四逆汤，而曰四逆辈，凡温热之剂皆可选用。

（四）吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

（五）大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，以上皆外证，其疼亦属阴寒。又下利，清谷。厥逆而恶寒者，三者皆内虚寒证。四逆汤主之。

按：此条诸症，皆属阴寒，固为易辨，惟“热不去”三字，则安知非表邪未尽即恶寒？亦安知非太阳未罢之恶寒？惟下利厥逆，则所谓急当救里，不论其有表无表，而扶阳不可缓矣。

四、本汤脉症互见

（一）伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。以上文义详杂方内。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。阴阳两虚之后，又复竭其阳，非此汤不能挽回阳气。

（二）少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，此二句指不食之时言。此与少阳之呕，当有分别，宜以他证验之。始得之。手足寒，脉弦迟者，此胸中实，始得言病方起，脉弦则有力，故知为实。不可下也。欲吐则病在上焦，下之为逆。当吐之。在上者因而越之，此少阴宜吐之法。若膈上有寒饮，干呕者，干呕无物，则知其为饮矣。不可吐也，当温之，寒饮无实物，温之则寒散而饮去矣。凡治饮皆用温法。宜四逆汤。

（三）病发热，头痛，此乃表邪。脉反沉，见里脉。若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。身体疼痛，阴阳二证皆有之，今脉沉而疼痛，虽发热亦是里寒外热之证，故用四逆汤。

（四）脉浮而迟，表热浮里寒迟，下利清谷者，四逆汤。

（五）少阴病，脉沉者，急温之，病与脉相合，则温不可迟。宜四逆汤。

（六）呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，亦外热内虚寒之故。四逆汤主之。

（七）既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。欲绝云者，是脉尚未绝，有一线生机，急救其里。正胜而邪可却也。所谓微者，即轻诊犹见，重按全无也。

按：上三条（二）、（四）、（五）项，四条（六）项，皆系汗下之后，阳气大虚，故虽外有微热，而总以扶阳之急。大小便俱利，则内阳亦尽矣，不仅手足逆冷，为阳微之验也。

五、药解

甘草味甘平。《内经》曰：寒淫于内，治以甘热。却阴扶阳，必以甘为主。是以甘草为君。干姜味辛热。《内经》曰：寒淫所胜，平以辛热。逐寒正气，必先辛热。是以甘姜为臣。附子味辛大热。《内经》曰：辛以润之，开发腠理，致津液通气也，暖肌温经必凭大热。是以附子为使。

简言之，附子补火回阳，干姜温中散寒，炙草缓三焦之急，皆用之以扶阳也。

六、本证之辨识

（一）外证

恶寒发热或大汗出，身体痛，四肢疼，手足冷。

（二）内证

腹满腹胀，内拘急，下利清谷，小便自利，或吐利交作。

下利清谷者，其所利之谷食，色不变气不臭，即完谷不化也，此为里寒，故宜四逆汤。若下利气臭色变，则又多属热也。

七、煮服法

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，常人则取中者，小者可知。干姜三两。

八、本汤之命名

四逆者，四肢逆而不温也。四肢者，诸阳之本，阳气不足，阴寒加之，阳气不相顺接，以致手足不温，而成四逆。此汤申发阳气，却散阴寒，温经暖肌，是以四逆名之。

九、本汤脱落之辨证

柯韵伯云：凡治虚证，以里为重，观挟热下利，脉微弱者，便用人参，汗后身疼，脉沉迟者，加人参。此证脉迟，而利清谷，不烦不渴，是中气大虚，元气将脱，但温不补，何以救逆？必本方脱落，而抄录者仍之耳。

按：谓四逆有人参，则此之所加，犹桂枝之加桂耳。

十、本汤清谷之清字解

《伤寒论》清谷之清与清便之清，皆作圊字解。《说文》：厕，圊也。大徐曰：厕，古谓之清，言污秽当清除也。则“清”字仍如字读。

十一、本汤与《金匮》对举合勘之点

（一）《伤寒》原文

如上述。

（二）《金匮》原文

1.问曰：病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病医下之，续得下利，清谷不止，身体疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表也。

2.下利后，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

十二、本汤验舌参证

（一）舌淡紫带青滑，又绊青黑筋者

此寒邪直中三阴经，其证身凉，四肢厥冷，脉沉缓或沉弦，宜四逆汤或理中汤。

（二）全舌无苔，中心淡黑而滑者

此少阴寒证也，宜四逆汤。

十三、四逆汤、理中汤、甘草干姜汤用姜辨

甘草干姜汤，其姜炮过则温而不烈。四逆、理中，则干姜不炮，取其气烈乃能去寒。此三汤用姜之区别也。

一炮一不炮，皆有取义。

十四、本汤与理中汤温法之区别

四逆乃温下焦中焦之法，理中为温上焦中焦之法，二汤本有部位，此其区别也。

十五、本汤与理中汤之功用

四逆、理中，皆温热之剂，而四逆一类，总不离干姜以通阳也，治宜下焦。理中一类，总不离白术以守中也。治宜中焦。余药相同，而功用大异如此。

十六、本证厥利与厥阴厥利辨

厥阴之厥利，是木邪克土为实热。而本证指太阴。之厥利，是脾土自病属虚寒，径庭自异。若以姜、附治相火，岂不逆哉？

十七、本汤与真武、通脉、白通三汤之区别

四方独用附子回阳，各有所主，然阳气衰微，不能内固者，主以真武。

阳气退伏，不能外达者，主以四逆。

阴盛于内，格阳于外者，主以通脉。

阴盛于下，格阳于上者，主以白通。

是故真武汤补助阳气者也。四逆汤运行阳气者也，通脉汤通达内外之阳者也。白通汤宣通上下之阳者也。于此既明，然后进而求之。四逆但能益阳，必加葱白乃能通阳。白通但能通阳，必加胆汁乃能入阴。如此分别，一方自有一方之用，不可移易假借也。

十八、本汤与白通、通脉四逆、白通加尿胆三汤辨

白通与本汤俱用姜、附，俱为扶阳抑阴之剂。而白通汤意在通阳，故用葱白，凡厥而下利脉微者用之。四逆汤意在救里，故用甘草，凡厥而清谷不止者用之。若通脉四逆汤，则进而从阳，以收外散之热。白通加人尿、猪胆汁，则退而救阴，以去格拒之寒也。

十九、本汤兼治

（一）脑冷

脑为元神之府，清阳聚会之处，如何得冷？其所以致冷者，由命门火衰，真气不能上充，四逆汤力能扶先天真阳，真阳旺而气自上充，故治之愈。

（二）气喘痰鸣

气喘之症，举世皆谓肺寒，不知先天之一点真气衰，即不能镇纳浊阴之气，阴气上腾，渐干清道，故见痰喘。四逆汤力能温下焦之阳，故治之愈。

（三）耳肿皮色如常

耳肿之症，每多肝胆风火，今见皮色如常，明是阴气逆于上也。四逆力能扶阳祛阴，故治之愈。

（四）唇焦舌黑，不渴少神

舌黑唇焦之症，多由阳明胃火而作。胃系阳明，胃火必现烦躁，口渴饮冷，二便闭塞等。此则舌黑唇焦，其人并不口渴，却又少神，明是真阳衰极，不能熏蒸津液于上，当知阳气缩一分，肌肉即枯一分，此舌黑唇焦所由来也。

四逆汤力能回先天之阳，阳气一回，津液复升，枯焦立润，故治之愈。

张某因误服寒凉攻伐药，致唇焦舌黑，危在旦夕。季云投理中四君加山药等药而愈，实师于此。

（五）喉痛，畏寒脚冷

喉痛一症，原非一端，此则畏寒脚冷，明是少阴受寒，逼出真火，浮于喉间，故喉痛而脚冷。四逆汤力能温少阴之气，逐在里之寒，故治之愈。

（六）喉痛身大热，面赤，目瞑，舌冷

喉痛面赤身热，似是阳证，然又见目瞑，舌冷，却是阴盛隔阳于外之证。四逆汤力能祛逐阴寒，迎阳归舍，故治之愈。

（七）吐血困倦

吐血一症，总缘地气上腾，升降失职。人身气为阳主升，血为阴主降，今当升者不升，不当升者而反升，明明阴血太盛，上干清道，古人益火之源，以消阴翳，是教人补火以治水也。又云壮水之主，以制阳光，是教人补水以治火也。四逆汤力能补火，故治之愈。

（八）齿缝出血

齿乃骨之余，本属肾，肾为水脏，先天之真阳寄焉，以统乎骨分之血液，真阳不足，不能统摄血液，故见血出。四逆汤能挽回水脏真阳，故治之愈。

（九）朝食暮吐，完谷不化

饮食入胃，固以胃为主，然运化之机，全在先天命门这一点真火，始能运化，真火一衰，即不能腐熟水谷，而成完谷不化。朝食暮吐者，暮为阴盛之候，阴气上僭，心肺之阳不能镇纳，故听其吐出也。四逆汤力能补命门衰火，故治之愈。

（十）足心热，不渴尿多

足心发热如焚，人皆谓阴之虚也。夫阴虚由于火旺，火旺之人，尿必短赤，口必饮冷，理势然也。今则不渴而尿多，此句注重尿多，似应加益智为宜。明是下焦无阳，不能统束肾气，以致阴火沸腾，故见足心发热如焚也。四逆汤力能补火，火旺即能统束群阴，故治之愈。此法即是丙夺丁火之义也。知得丙夺丁火，便知得阳衰不能镇阴之旨。

（十一）面赤发热，汗出抽掣

面赤发热，汗出抽掣，近似中风，其实不是。务必仔细斟酌，如其人本体有阴象足征，即不可当作风热。须知面赤发热者，阳越于外也。汗出抽掣者，阳亡于外不能支持四维也。四逆汤力能回阳，阳回则诸证自已。

（十二）大便下血，气短少神

大便下血，固有虚实之分，此则气短少神，必是下焦之阳不足，不能统摄血液。四逆汤力能扶下焦之阳，阳旺则开阖有节，故治之愈。

（十三）头摇，面白，少神

头摇之症，人皆目为之风，予于此症，查其人面白少神，知其为清阳不升，元气虚极，不能镇定也。四逆汤力能扶阳，真阳一旺，即能镇定上下四旁，故治之愈。

（十四）背冷，目瞑

背为阳中之阳，不宜寒冷，今又背冷而目瞑，明是先天真阳衰极，阴寒内生，阴盛则阳微，故目瞑而背冷也。四逆汤力能扶先天真阳，故治之愈。

（十五）舌肿硬而青

舌肿一症，似乎阴火旺极，不知舌肿而青，此乃阴寒大盛，逼出真火欲从舌尖而出，故先肿硬青滑。四逆汤力能补火，祛逐阴寒，故治之愈。

（十六）唇肿而赤，不渴

唇肿之症，近似胃火，胃火之肿，口必大渴。今见病人唇肿而口并不渴，可知阴火出于脾间。四逆汤功专补阳，阳旺则阴火自清，故治之愈。

（十七）鼻涕如注，面白少神

鼻涕一症，原有外感内伤之别，此则面白无神，明是真阳衰于上，不能统摄在上之津液。四逆汤力能扶坎中真阳，阳旺自能统纳，故治之愈。

（十八）尿多

尿之多，由于下焦之火弱不能收束故也。四逆汤力能补下焦之火，故治之愈。

（十九）周身发起包块，皮色如常

周身发起包块，疑是风热阳邪，此则皮色如常，则是阴邪僭居阳位。四逆汤力能扶阳，阳旺则阴邪自伏，故治之愈。

（二十）周身忽现红片如云，不热不渴

周身发现红云，孰不谓风火郁热于皮肤，但风火邪热之证，未有不发热而即作者，亦未有口不渴而即谓之火者，此处便是易认证要点。予每于此证认作阳衰，阴居阳位，以四逆汤治之愈。

（二十一）发热谵语，无神不渴

发热谵语，皆属热伏于心神无所主也，不知阳证热伏于心，精神不衰，口渴引冷，小便亦必短赤，此则无神不渴，全在“无神”二字上定案。明是真阳衰极。发热者，阳越于外也。谵语者，阴邪乘心，神无所主也。不渴无神，非邪火也。四逆汤力能回阳，阳回则神安，故治之愈。

（二十二）两目白睛黑色

白轮属肺金也。今日纯青无白色，是金气衰而肝木乘之也。四逆汤力扶坎中之金，金气一旺，目睛自然转变，故治之愈。

（二十三）两目赤雾缕缕，微胀不痛

目窝乃五脏精华所聚之处，原着不得一豪客气，今见赤雾如缕，疑是阳火为殃，不知阳邪痛甚胀甚，此则微胀不痛，明是阳衰于上，不能镇纳下焦浊阴之气，地气上腾，故见此等目疾。四逆汤力能扶阳祛阴，故治之愈。

（二十四）阴霍乱

其证汗出，四肢拘急，小便复利，脉微欲绝，无头痛口渴之状，宜四逆汤。

二十、本汤主治在厥逆

按：方名四逆，必以之治厥逆。论云：厥者，阴阳气不相顺接，手足逆冷是也。凡论中言脉沉微迟弱者，则厥冷不待言而可知，此方温中散寒，故附子用生者。

二十一、本汤宜冷服

宜冷服者，寒盛于中，热饮则格拒不纳，经所谓热因寒用，又曰治寒以热凉而行之是也。

又有阴极发躁渴者，不可用凉剂，若误用之，使渴甚躁急，死之必矣。

专主热剂冷饮，其躁渴自止。躁极加辰砂末调服，水姜煎，入麝香少许，冷服免吐，如受药不转出为效。吐出难治。（《全生集》）

二十二、本汤禁用

凡暑热痢者，不可以四逆汤治之，如用之，与治暑热之霍乱用理中汤其害正同。