大承气汤

第一节大承气汤

一、用量

（一）仲景

大黄四两，酒洗　厚朴半斤，去皮炙　枳实五枚，炙　芒硝三合

（二）洄溪

大黄三钱　厚朴钱半，制　枳实钱半　芒硝三钱

二、定义

此治阳明实热，地道不通，燥屎为患。为制通滞泄邪，利塞通闭之荡涤清方也。

此方专指大肠而言。大肠与胃秉燥气，故用润燥疏泄以治之。

诸病皆因于气，秽物之不去，由气之不顺也，故攻坚之剂，必用气分之药，因以承气名汤。

三、病状

（一）汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。阳明本自汗出，然亦有不汗出者，此指明汗出为风，则知汗出乃表邪尚在，不汗出者为火邪内结也。须下之，过经乃可下之，此下之之时。下之若早，语言必乱，轻于谵语。以表虚里实故也，下早则引表邪入里，故表虚而里实。下之则愈，宜大承气汤。虽已误下，然见谵语等症，则更下之，亦不因误下而遂不复下也。

谵语为燥屎确据，此以风木之邪，燥其津液，而为谵语也。

胃中非存燥屎之所，此言胃中者，指阳明而言，即所谓胃中实是也，乃肠胃之总名。

（二）二阳并病，同起者为合病。一经未罢，一经又病者为并病。太阳证罢，但发潮热，手足汗出，大便难而谵语者，以上皆阳明现症。下之则愈，宜大承气汤。

柯韵伯曰：发汗是胃燥之因，便难是谵语之根。

胃实诸证，以手足汗出为可据，而观其潮热，尤为亲切，以其为阳明主时也。仲景书中有单言潮热者，有单言谵语者，至潮热谵语并见，为热之极矣。四肢为诸阳之本，津液足而热蒸之，则周身汗出，津液不足而热蒸之，则手足濈然。

方中行曰：申、酉、戌间独热，余时不热者，为潮热。

二阳并病者，太阳病气俱已归并于阳明，无复有恶寒头痛之表证也（陈修园）。

附：阳明谵语与少阴郑声之区别

谵语一证，原有阴阳虚实不同。经曰：实则谵语，虚则郑声也。郑声谵语，胃热不实，则神明不至甚乱，而口语亦不甚糊涂，但说了又说，繁言絮语，失其常度。

在阳明为实证，为谵语。乃阳明胃实燥结不通，阳火亢极，真阴立亡，而神明内乱，狂谵无伦。法主大承气汤，急驱其阳以救其阴。

在少阴为虚证，为郑声。乃少阴中寒，魄汗出而下利，气虚阳脱，神魂无主，细语呢喃，错乱颠倒。法当急回其阳以固脱。方用：芪、术、姜、附、参、苓、益智、故纸等药（《齐氏医案》）。

附：俞东扶所述之谵语有三路

1.邪传阳明，此热邪与燥屎搏结而谵语，三承气合白虎之一路也。此自是三承气证，不必合白虎。

2.内属虚寒，此外象实热而谵语。王宇泰所述丹溪治芦兄吕仲陶明节三案俱见《名医类案》江选内伤门。之一路也。

3.病本虚寒，恰挟宿食，因发热熯为燥屎而谵语。慎柔案与阳旦证之一路也。

附：王孟英所述温热病之谵语有四路

1.心阳素扰之神不安者。

2.热邪烁营之欲逆传者。徐亚枝云：此即三阳合病之谵语。

3.痰因热动而蒙闭其清明者。据上所述，殆不止俞氏所云之三路也。

4.凭脉审舌按胸腹，诘二便——查虚实寒热之的据。古人成案皆以脉为凭，然伤寒温热，不比内伤杂证，脉难全持，必须详审舌苔，按其胸腹，诘其二便，汇而参之，庶可得其真谛也。此古人隐而未露之秘，学者尤宜究心焉（以上见《王氏古今医案》）。

（三）阳明病下之，心中懊而烦，此乃下之未尽，故有此实烦。胃中有燥屎者，可攻。胃中燥屎，必别有现症。腹微满，初头硬，后必溏，不可下也。仅微满则无燥屎，故不可攻。若有燥屎者，宜大承气汤。

（四）阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，客热不能消谷。胃中必有燥屎五六枚，若能食者，但硬耳，能食非真欲食，不过粥饮犹可入口耳。不能食，则谷气全不可进，肠胃实极故也。宜大承气汤下之。硬即可下。

按：燥屎当在肠中，今云胃中何也？盖邪气结成糟粕，未下则在胃中，欲下则在肠中。已结者，即谓之燥屎，言胃，则膈已该矣。

魏荔彤曰：燥屎者胃中宿食，因胃热而肠结燥丸之屎也。

此以能食不能食，以验谵语，有便硬燥屎之不同，而又明肠胃更虚，更满之义。胃主纳谷，胃满则不能纳谷，故不能食。肠满则难以变化，故但硬。然肠虽满而胃则虚，故又能食，谵语潮热毕具，故宜大承气汤下之。

万密斋曰：潮热发作有时，如水之潮过即退，次日依时每发于申、酉、戌，故知是宿食发热也。

附：各种潮热

冯楚瞻曰：潮热之症，有阴阳之分，试列如下：

1.平旦潮热

此自寅至申，行阳二十五度，诸阳用事，热在行阳之分，肺气主之，宜清肺。

2.日晡潮热

此自申至寅，行阴二十五度，诸阴用事，热在行阴之分，肾气主之，宜滋肾。

3.气虚潮热

宜参、芪、术、附，所谓甘温能除大热也。

4.血虚潮热

宜归、芍、地骨皮，所谓养阴退阳也。

以上所谓潮热颇详，如《伤寒》所云：日晡潮热，以阳明王于申、酉、戌之故。则所谓行阳主肺气，行阴主肾气，乃浑举之辞，不可执一。

（五）病人不大便五六日，绕脐痛，正在燥屎之位。烦躁发作有时者，故令不大便也。

不大便五六日，则邪热在里。脐者，腹之中央，内居大肠。绕脐而痛，乃燥屎结于肠中，欲出不出之状。发作有时，谓日晡潮热之时，当下之。

柯韵伯曰：二肠附脐而绕痛，痛则不通矣。

张隐庵云：病人不大便五六日，则邪热在里，绕脐痛者，入于胃下，近于大肠也。

（六）病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，喘冒不能卧，燥屎现症，宜大便有难无易，所以乍易者，以小便不利之故，燥屎不以易便而去也。宜大承气汤。此以喘满不能卧，辨燥屎也。

汪有苓云：大便为燥为壅塞其未坚结者，或有时而并出，故乍易。其极坚结者，终滞于大肠之中，故乍难。

（七）大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。惟有宿食故虽大下而燥屎终未尽。

此言未病时，本有宿食，宜先消导，乃不先消导而剧下之，则宿食仍不随利减，过六七日，当复结，所以烦满亦不除也。

病源云：被下后，六七日不大便，其烦不解，腹满而痛，此为胃内有干粪挟宿食故也。或先患寒癖，因有宿食，又感于寒热气相搏，故宿食不消。

附：伤食及外感试验法

1.伤食者，舌根色黄而浊。

2.伤食者，往往发热而渴，有似外感。辨之之法，以皮硝用纸，纸须厚而坚，包固缚置胃脘，静卧数刻，启纸视之，皮硝若湿，便是伤食。伤之轻者，此亦可以消化，伤之重者，其湿必甚，乃服消食药可也。

（八）腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

“减不足言”四字，形容腹满如绘，见满至十分，即减去一二分，不足杀其势也。又下之而腹满如故，减去一二分，算不得减，下之无妨，再下必当以减尽为度也。

（九）发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

表虽不解，邪甚于里，急当攻里，故宜大承气里和而表自解矣。

“不解”二字，必兼有阳明证，加以腹满且痛，则实邪有微矣。

王朴庄曰：发汗不解，知汗已误，腹仍满痛，知下已急。急下云者，急引大热从大肠出，庶津液不致尽劫——此阳明急下者一。

（十）阳明病，此三字包阳明诸证。发热汗多者，急下之。此重在汗多，恐内热甚而逼阳于外，以致亡阳。

发热汗多，恐其亡阳，当急下以存津液，宜大承气汤，则里和而热解，汗自止矣。

喻嘉言曰：汗多则津液外渗，加以发热，则津液尽随热势蒸蒸腾达于外，更无他法以止其汗，惟有急下一法，引热从大肠出，庶津液不致尽越于外耳——此阳明急下者二。

（十一）伤寒六七日，目中不了了，睛不和，皆阳盛之象。无表里证，邪已结在里。大便难，身微热者，此为实也，邪结为实。急下之，宜大承气汤。

燥热之气，从膜网缝隙之中而上入脑，而直冲目系。目中不了了，睛不和者，是脑髓瞳神，有立时败坏之势，危之极矣。急宜釜底抽薪，故当急下之。无表里证，何故下之？以外不恶寒，内无谵语，而但七、八日发热，燥其津液，正是阳盛阴虚之时，苟不攻之，其势不已而变生焉。急下之，则浊阴出下窍，清阳走上窍矣。

成无己曰：大抵伤寒必先观两目，目中不了了，尚为可治之候，直视，则为不治之疾——此阳明急下者三。

（十二）少阴病得之二三日，阳邪初转入阴。不大便，口燥咽干者，急下之，阳邪传阴，肾水欲涸，故当急去其邪，以保津液。宜大承气汤。

邪至三阴，二三日即口燥咽干者，必其人胃火素盛，肾水素亏，是当急泻胃火，以救肾水。若复迁延时日，一到肾水告竭，虽下无及，水干则土燥，土燥则水愈干，所以急于下也——此少阴急下法者一。

少阴邪热，已转属于胃腑，实热消烁肾水，故口燥咽干，用大承气以泻腑，而实热自除，盖泻土乃所以救水也。

（十三）病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气汤。

（十四）少阴病自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

阳邪热结，口必干燥，设系阴邪，则口中和而不干燥矣。故宜急下之以伐阳，即所以救阴也。认证在此。

自利清水，谓所下无糟粕也。色纯青，谓所下皆污水也。此属少阴实热。所以心下必痛，为少阴必下之症无疑，此亦通因通用之法也，不可不知。青，即黑也。故徐洄溪曰：纯青则非寒邪，乃肝邪入肾也。《难经》曰：从前来者为实邪——此少阴急下法者二。

附：少阴下利清水及虚寒、虚热、湿热三种下利辨

少阴自利最多，如虚寒则下利清谷，虚热则下利脓血，湿热病则自利烦渴，此则传经热邪则自利纯清水，并宜下专清热。盖其邪热转归阳明，而为胃实之证，乃挟热而下利，非完谷而不化者比也。

（十五）下利不欲食者，以有宿食故也。伤食误食，凡噤口痢，亦因宿食之故。当须下之，宜大承气汤。

（十六）少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。

不便而久，为日又久，是以当下。

《医宗金鉴》云：腹胀不大便者，阳气素盛，胃有宿食可知。所以复转阳明而成胃实——此少阴急下法者三（此时少缓须臾瓮干杯罄）。

附：合解阳明急下法三法与少阴急下三法

阳明经有急下三法，少阴经亦有急下三法，但阳明主津液所生病，急下以存胃液，肾主水所生病，急下以生肾水。

附：少阴不可执精伤从麻辛治法

观少阴急下三法，即使其邪伏在少阴，而出路总在阳明，故有用黄芩汤不解，而即现承气证者。况口燥咽干，心下痞痛，其为少阳阳明合病，尤属显然，岂可执少阴精伤而谓当从麻辛治乎？喻嘉言温病篇中，误人不少。

（十七）下利差后，至其年月日复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。

四、本汤症脉并见

（一）伤寒若吐若下后，坏症。不大便五六日，上至十余日，日晡时潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。以上皆阳明危证。因吐下之后，竭其中气，津液已耗，孤阳独存，胃中干燥，或有燥屎，故现此等恶症。脉弦者生，涩者死。弦则阴气尚存，且能克制胃实，涩则气血已枯矣。然弦则尚有可生之理，未必尽生，涩则断无不死者也。微者，但发热潮热。语者，恶症皆无。大承气汤主之。若一服利，止后服。中病即止。

成无己曰：直视者，谓视物而目睛不转动者是也。若目睛转者，非直视也。独语如见鬼状便是狂，即心之神气虚，而病合于少阴，少阴之神机枢转，时出时入，发则神气昏愦而不识人。

附：阳明直视与少阴直视之区别

直视一症，有阴阳之分。若阳明胃实，火亢火亏，外见口臭恶热等症，最患亡阴直视，直视者，肾水垂绝之微也，法当急夺其土以救肾水。若少阴中寒，真阳遭其埋没，津液不上腾而直视者，此津不荣目也，外见身重恶寒等症，此则不患水绝，最患亡阳，法当补火殖土，以回其阳。

试将颈间两人迎脉按住，即壅遏不识人。人迎者，胃脉也。故《金匮》云：邪入于腑，即不识人。

病人循衣缝谵语者，不可治。制衣掇空妄言者，死。

不识人，循衣摸床，心欲绝也。动惕不安，肝欲绝也。微喘，肺欲绝也。直视，肾欲绝也。

脉滑者通，涩者死。凡物理皆以通为生，塞为死。涩脉象短，是正气不胜，更下，故死。

微者，无以上之剧证，而但发热谵语，则尚可救，故以大承气主之。止后服者，不必尽剂。盖用之当，则大承气可以养阴，用之不当，则大承气亦可亡阴也，可不慎欤！

附：陆士谔厥阴谵语与阳明谵语辨

厥阴心包之谵语，昏不识人，虽唤之不醒也。此是神明已蔽之铁证，以通经透络犀角开透为主。

阳明之谵语，呼之即醒，呼过仍语如旧，足证神明未尽蔽也，以专主阳明，硝黄荡涤为主。

（二）病人烦热汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之。脉虚浮者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

如疟者，发作有时，或日再发或日二三发，邪气微也。

（三）得病二三日，脉弱者，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬。邪热入里。至四五日，又隔二日。虽能食，以小承气汤少少与微和之，不必用全方，只通其胃气而已，又用药之一法。令小安。至六日，又隔一日而病未除。与大承气汤一升，亦不必用全方，古人用药虽现症凿凿而轻方小试，谨慎小心如此。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，小便不利，则水谷不尽分，大便犹湿也。攻之必溏，须小便利，屎更硬，乃可攻之，以小便之利否，定宜下不宜下，又一法。宜大承气汤。

（四）阳明、少阳合病，必下利，其脉不负者，顺也，负者，失也。少阳属木，脉当弦紧，阳明属土，脉当洪缓。若少阳脉胜为负，阳明脉胜为不负也。厥阴篇云：少阴负趺阳者为顺也。少阴属水，趺阳属土，土能胜水，则胃气尚强，故为顺，即此意。但彼处乃手足厥阴之利，故属少阴，此则属少阳为异耳。互相克贼，名为负也，脉滑而数者，有宿食也，滑数则阳明之脉独见而过盛，此为实邪故知有宿食。当下之，宜此汤。

翕奄沈名曰：滑，阴阳和合，故令脉滑。今脉滑而数，则非阴阳和合之比，必胃腑实热，而有宿食也（张隐庵）。

（五）寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，有食而反微涩，此气结不通之故。当下之，宜大承气汤。

（六）下利，三部脉皆平，无外邪症。按之，心下硬者，实邪有形。急下之，宜大承气汤。

（七）下利，脉迟而滑者，内实也。利未欲止，当下之，宜大承气汤。

（八）下利，脉反滑，当有所去，下之乃愈，宜大承气汤。

（九）脉双弦而迟者，必心下硬，脉大而紧者，可下之，宜大承气汤。

五、药解

枳实苦寒，溃坚破积，则以苦寒为之主，是以枳实为君。厚朴味苦温，《内经》曰：燥淫于内，治以苦温，泄满除燥，则以苦温为辅。是以厚朴为臣。芒硝味咸寒，《内经》曰：热淫于内，治以咸寒，人伤于寒，则必病热，热气聚于胃，则谓之实，咸寒之物，以除消热实。故芒硝为佐。大黄味苦寒，《内经》曰：燥淫所胜，以苦下之，热气内胜，则津液消而肠胃燥，苦寒之物，以荡涤燥热，故以大黄为使。

六、煮服法

上四味，以水一斗，先煮厚朴、枳实取五升，去滓，内大黄煮取二升，去滓，内硝，更上微火一两沸，分温再服，得下余勿服。

七、本汤试用法

（一）先和后攻

阳明病潮热，大便微硬者，可与承气汤。不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之，法少与小承气汤，汤入腹中转矢气者，此有燥屎，此以药探之又一法。乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之，必胀满不能食也，欲饮水者，饮水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。

此必因脉之迟弱，即潮热尚不足据，又立试法。如无燥屎而攻之，则胃家虚胀而不能食，虽复潮热便硬而少者，以攻后不能食故也。

转矢气，则知肠胃燥热之甚，故气不外宣，待转而下。若不转矢气，则肠胃虽热，而渗孔未至于燥，即渴欲饮水尚不可与，况攻下乎？以小承气为和，即以小承气为试，仍与小承气为和，总是慎用大承气耳。

（二）里虚慎攻

阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与小承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升，若不转矢气者，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治。攻之不应，是为难治。不可更与承气汤。

脉滑而疾，为有宿食，谵语潮热，下证已具，仍与小承气试之。不转矢气，宜为易动，明日仍不大便，乃胃家似实，而脉反微涩，是阳证反见阴脉，元气衰而邪不易制也，故为难治。此脉症之假有余，小试而即见真不足，凭脉辨证，可不慎哉。

宜蜜煎导而通之，虚甚者，与四逆汤，阴得阳则解矣（柯韵伯）。

季按：凡见胃实脉弱者，只好先和而后下，至于一见阴脉，并和不能矣，故曰难治。

八、验舌参证宜本汤

（一）全舌变黄而苔涩者

（二）舌根灰色，中尖黄滑，兼烦躁直视者

（三）黄苔生瓣，舌苔黄而涩，中有花瓣形兼心火烦渴者

此热入胃腑，心火烦渴，邪毒深矣。

（四）舌灰黑者

此厥阴肝木相承，速用大承气下之，可保五死一生。

（五）舌全变黄而苔涩者

此必初白苔而变黄，正阳阳明也，故宜大承气汤下之。

（六）白滑舌苔，尖微黄，有灰刺者

伤寒见此舌而干厚者，系邪热入里，热逼心肺矣。不必论脉之长短，即用大承气汤，不次即下，以灰刺退净为止。

（七）黄变沉香色者

舌苔老黄而兼灰焦燥之状，似沉香之色，若胸满热甚，则全舌将变黑生芒刺，宜大承气，下后酌用养营诸汤。

（八）白苔变灰色者

全色白苔，双路灰色，如干无津，刮不净者，乃伤寒化火郁热攻里也，宜大承气，急下，灰色退净乃愈。

（九）白苔燥裂色者

舌苔白厚，甚燥而裂，多因误服温补，灼伤真阴所致，非伤寒过汗所致也。无黄黑色者，真阴将枯竭，舌上无津，苔已干燥，故不能变现他色，脏腑有逼坏处，故舌形罅裂也，治宜大承气，合增液汤，急下以救其阴。

（十）孕妇现卷短舌而黑干卷短，或黄黑刺裂者

此伤寒化火，传足厥阴也，宜本方加元明粉急泻之则愈。

九、本汤兼治

（一）咳嗽声如洪钟

咳嗽之病，似不可与此方，其所以必用此方者，诚以咳嗽声如洪钟，乃邪火旺极之征。火刑于肺，若不亟用此方，以扑灭其火，肺有立坏之势，故不得不用之。

（二）食入即吐

食入而出，亦非可下之候，其所以可下者，盖以吐则为逆，非寒即火。今食入而出，是胃中之火逆行于上，其食故不得下降也。但寒与火会须辨明，方可用此。

（三）头晕昏乱无主，三五日一发者

头晕之证，原非应下之候，其所以应下者，盖以气血虚极，不能制其亢龙。龙奔于上，则浊火乱其神明，故昏昏无主，大承气汤力能制其亢龙，故治之愈。

（四）痢证喉痛、气呛、喘逆者

唐容川曰：痢证喉痛，气呛喘逆，名奇恒痢，以其异于常痢也。是火逆攻肺，有立时败绝之虞。仲景云：急下之，宜大承气汤。然病此者，多死少生。

（五）湿温证发痉撮空

证现神昏笑妄，舌苔干黄起刺或转黑色，大便不通者，热邪闭结胃腑，宜本方。

（六）热结旁流之温邪

热结旁流者，温邪传里将粪结住不下，只能于粪旁流出臭水，并所进汤药，全然无粪，宜大承气。得结粪而利自止，不得结粪邪仍在也，病必不减，宜更下之。

十、本汤与《金匮》对举合勘之点

（一）《伤寒》原文

如上所述。

（二）《金匮》原文

1.痉病胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齿，可与大承气汤。

2.腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。

3.病解能食七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。

4.产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。

十一、本证有急下当下缓下三种

下法之轻重，总以见证为主。若缓下者不下，则必渐重而为当下证。当下者缓下，则必加重而为急下证。急下者失下，则虽下之亦不通，而结热自下逆上，胀满直至心下，上透膈膜，至胸满如石，咽喉锯响，目直视反白，或睛盲瞳散耳聋，九窍不通，虽有神丹，莫能救矣。

（一）缓下证之现状

舌淡黄苔，微渴，大便闭，小便黄赤，潮热齿燥。

（二）当下证之现状

舌黄，谵语，多言，善忘，协热利，头胀痛，烦躁。

（三）急下证之现状

舌干，舌卷短，舌生芒刺，舌黑，齿燥，鼻如烟煤，胸腹满痛，狂，昏沉，发热多汗，身冷，呃逆。