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伤寒论第49条

胡希恕
胡希恕

脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。

浮数的脉,这应该是表证,依法当汗出而愈。根据治疗的方法,应该发汗,汗一出就好,这是一般的表证。脉浮数,浮为在表,数为有热,表有热的病就是太阳病。(但是)大夫不给吃发汗药,而吃泻药,若下之,这是逆治了。下之则病变多端,这是举其一例。如果误下之后,“身重心悸者”,不可再发汗了。前面我们讲过很多了,下之后其气上冲,表证还存在,还是要解表,还用桂枝汤了。这都是反复地说,不要守定一个(治法),拿着个别情况当全体就是不对的。

也有这样的,下之后伤了里了,虚其里了,所以外边这个气,郁之而为湿,身重,就是组织里头有些湿、水分,在这儿停蓄了。人身上营卫在体表流行,(若)停蓄就变成湿,身上有湿就沉。那么里虚血液不足,血不足以养心就悸,心就跳。心悸与心下悸不一样的,这个书里心下悸都指的胃那块儿跳,胃跳都是胃有水,咱们前面也讲了,心下有水气,就是有停饮了。这是在《金匮要略》上的,“胃中有留饮,微者短气”,留饮少,气短,往上压迫,横膈膜受阻碍,人就短气;停水多,“甚者悸”,心下悸。这条说的不是心下悸,说的是心悸,就是心脏跳。血通于心,由于虚其里,胃气虚则津液血液都要虚,因为胃为水谷之海、营卫之源,它要是一坏了就不行了。这个(条文是指)里头没病而给他吃泻药,虚其里,不但外边湿郁于表而体重,而且血虚于内而心悸。这样子不要吃发汗药了,不可发汗。“当自汗出乃解”,要津液逐渐恢复,自然就出汗,这个病就可以好的。

为什么要这样呢?下之后,“尺中脉微”,脉微是气血不足,俱不足。“此里虚”,这是里虚造成的。“须表里实,津液自和,便自汗出”,须表里实、当自汗出,当、须这都是很含蓄的语意。是不是当大夫的就等着让他自己恢复呀?也不是的。这里头告诉你不要再解表了,不要再发汗了,你要在这些方面注意,他是里虚了,主要的(思路是)里不虚了就表里自和,所以他搁个“当自汗出”“须表里实”。这里头都有让你斟酌治疗之意。

可是这个(病证的)症状呢?只是举身重心悸这么一种,当然他没举全了,这两个说明由于里虚造成外有湿郁、内有心悸血不足。后头有治疗方证,这个时候大概应该用小建中汤比较好,小建中汤治心悸烦。也有(用)桂枝加芍药生姜人参新加汤(的可能),后头也有。总而言之得想办法实里,(因为)里虚。胃气复振的话,血液津液自然就恢复了,后头有,所以在这儿只是告诉你不要再发汗了,应当使津液复,须表里实,他就好了。怎么个“当”“须”法?后头有(说明)。他(仲景)这个文章向来这样,这样子(若有“当”“须”)都有商量的意思,语义含蓄得很。

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