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伤寒论第48条

任应秋
任应秋

二阳并病,太阳初得病时发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之,若发汗不彻,不足言阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气,但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻,以脉故知也。

【校勘】《玉函经》:“在表”两字作“不得越”;没有“若发汗不彻,不足言阳气怫郁不得越”两句,《脉经》作“若发汗不大彻”。《玉函经》《脉经》:“”作“涩”;“故知也”作“故知之”。

【音义】缘,音圆。缘缘,联绵貌,作“不断”意义解。怫,音福,郁也,《魏乐府苦寒行》有“我心何怫郁”句,作愤懑意义解。越,音粤,发也,散也。

【句释】“二阳”,指阳明。“并病”,太阳的表证归并于阳明,这叫作“并病”。“面色缘缘正赤”,即是面部不断地充血发红。“阳气怫郁不得越”,犹言已经高度充血,汗腺仍然闭塞着,不扩张发汗,以致体温仍得不到发泄。“熏”,是古人发汗解表方法之一,《外台秘要·伤寒门》引《崔氏方》云:“疗伤寒,阮河南蒸法,薪火烧地良久,扫除去火,可以水小洒,取蚕砂,若桃叶、桑柏叶、诸禾糠及麦麸,皆可取用,易得者,牛马粪亦可用,但臭耳。桃叶欲落时,可益收取干之,以此等物著火处,令厚二三寸,布席卧上,温覆,用此发汗,汗皆出,若过热,当细审消息,火热者可重席,汗出周身,辄使止,当以温粉粉身,勿令遇风。”又《外台秘要·天行病发汗门》引张文仲方云:“支太医桃叶汤熏身法,水一石,煮桃叶,取七斗,以荐席自围,衣被盖上,安桃汤于床箦下,取热自熏,停少时,当雨汗,汗遍去汤,待歇,速粉之,并灸大椎则愈。”从此便可见到当时熏法的一般。“短气”,即呼吸浅表的喘促,仍为高热的结果。“涩脉”,《内经》谓三伍不调为涩,指下触觉脉搏的波动涩滞不流利,为血行障碍的脉象,汗闭或汗出不彻,虽可能见到这种脉象,究不常见,更不可能根据脉搏的涩滞,而预知其汗不彻的情况。这段文字可能有错简。

【串解】成无己云:“太阳病未解,传并入阳明,而太阳证未罢者,名曰并病。续自微汗出……小发其汗,先解表也。阳明之经循面,色缘缘正赤者,阳气怫郁在表也,当解之熏之,以取其汗,若发汗不彻者,不足言阳气怫郁,止是当汗不汗,阳气不得越散,邪无从出,拥甚于经,故躁烦也。邪循经行,则痛无常处,或在腹中,或在四肢,按之不可得而短气,但责以汗出不彻,更发汗则愈。《内经》曰:诸过者切之,涩者阳气有余,为身热无汗,是以脉涩知阳气拥郁而汗出不彻。”

本条着重之点有五:①太阳病,高热不解,可能由表热演变为阳明里热证;②里热证当用下剂,但必须要在完全没有表证的时候;③已演变为里证,但表证还存在时,仍当解表发汗;④头面发热发红的现象有两种可能性,一种是生理机转的充血,一种是没有及时发汗的结果;⑤高热的结果,可能引起烦躁、喘息等症状。

【语译】什么叫作“二阳并病”呢?就是在太阳病期,虽经发汗,并没有减退,竟演变而成为阳明里热证,如高热、出汗、不恶寒,这就是阳明里热证的主要证候,可以用清里的方法来治疗。假使太阳表证还存在,便不可用清里的下法,而必须用发汗解表法,如病人脸色不断地发热发红,这是头面末梢血管的充血,还可以用熏法等解表发汗,但要知道汗出得不透的时候,面部仍然可能有继续充血的情况。高热充血的结果,不仅是面部发红,甚而还要出现全身说不出的痛楚和烦躁,呼吸喘促,连睡都不行,只有坐着,这时仍然只有用发汗法来治疗它。如果诊断得病人脉搏有涩滞的形象,这是血循环有障碍,与汗出不透的关系是分不开的。

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