（七）发于机先

《内经》谓：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。”（《素问·玉机真藏论》）又谓：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之。”（《素问·五运行大论》）这些话的含义，在人体来说，就是说人体各个脏器之间是密切相关的，一个脏器有病，必然要涉及其他脏器，同时也必然受其他脏器的影响。因此，对于各个脏器的疾病不能绝对孤立地对待，而必须考虑其所影响的脏器以及本身有可能受到的影响，从而从全局观点来判断转归，决定治疗。这就是我们这里所讲的“发于机先”。

人体五脏既然密切相关，一个脏有病必然要影响其余四脏。但根据中医学认识，最重要者又在各个脏器的所胜和所不胜的两个关系上，因此在分析病机、判断转归、决定治疗时，又必须首先考虑这两重关系。兹分別再简要做如下叙述。

1.肝（胆）病

肝所胜者为脾，所不胜者为肺，因此凡属肝病，除考虑肝以外，还必须同时考虑脾和肺的问题。

（1）肝气有余，则传脾侮肺

肝气有余，即肝在致病因素作用下所出现的偏胜情况，也就是《内经》中所说的“邪气盛则实”（《素问·通评虚实论》）。既属邪气偏胜，那就必然要影响其他器官。人体脏腑之间，中医学强调“亢则害”“承乃制”，因此在肝气有余时，肺脾两脏必然与肝互为影响，这就是肝气有余则传脾、侮肺以及其本身又必然受肺脾两脏影响的原因。肝气有余时如此，其余四脏有余时也是如此，可以类推，以下不再做解释。

传脾，即在肝气有余时，其邪气首先传变至脾，从而使脾气失常。例如肝旺时常常继发脾运化失调表现，如脘胀、呕恶等；侮肺，即在肝气有余时，其邪气影响到肺，从而使肺气失常。例如肝病有时亦可出现肺调节失调表现，如胸闷、气短、咳喘、汗出、便频等。因而对肝气有余患者，在其病机分析上，不仅在定位上要考虑肝的本身，也必须同时考虑到脾和肺；在治疗上也不仅治肝，同时还应考虑到助脾或益肺，以加强脾和肺的正常职能，使肝不能传侮，治疗于未病之先，以及因此加强肺脾对肝的制约，从而有利于肝本身的治疗。如逍遥散之用茯苓、白术、生姜，补阳还五汤之重用黄芪即其范例。

（2）肝气不足，则肺乘脾侮

也应该指出，这里所谓的不足，是指正气不足，亦即人体在病因作用下所出现的精气不足情况，也就是《内经》中所说的“精气夺则虚”（《素问·通评虚实论》）。既属正虚，那就必然容易受到其他器官的影响。由于前述人体脏腑之间亢害承制的关系，因此在肝气不足时，肺脾两脏也必然与之互为影响，这也就是肝气不足时，肺乘、脾侮的原因。肝气不足时如此，其余四脏不足时也是如此，可以类推，以下不再做解释。

肺乘，即在肝气不足时，肺肝之间的正常关系被破坏而出现的肺气偏胜情况，例如肝虚时，常常同时出现咳喘、盗汗、鼻衄、大便秘结等肺燥现象；脾侮，即在肝气不足时，肝脾之间关系被破坏出现的脾气偏胜情况。例如肝虚时，也常常同时出现腹疼、腹泻等现象。因而对肝气不足患者，在分析其病机时，不仅在定位上要考虑到肝的本身，也必须同时考虑到肺和脾；在治疗上也不仅只治肝，同时还应考虑到清肺或清胃和胃，以恢复肺脾的正常职能，使肺脾气安，治疗于未病之先，以及因此而减少对肝的不利影响，从而有利于肝本身的治疗。如一贯煎之用沙参、麦冬，温胆汤之用枳实、竹茹等，即为其范例。

2.脾（胃）病

脾所胜者为肾，所不胜者为肝，因此凡属脾（胃）病，除考虑治脾以外，还必须同时考虑肾和肝的问题。

（1）脾气有余，则传肾侮肝

传肾，即在脾气有余时，其邪气首先传变至肾，从而使肾气失常，例如脾胃湿热呕吐，常常继发尿少、尿黄；侮肝，即在脾气有余时其邪气亦可影响到肝，例如暴饮暴食伤胃，常常继发胁肋满痛，严重吐泻时，可以引起痉挛拘急，胃不和则卧不安。因而对脾气有余患者，在其病机分析上，不仅在定位上要考虑脾胃，也必须同时考虑肝肾，在治疗上也不仅只治脾胃，同时还应考虑治肝和肾，以加强肝肾之正常职能及对脾胃之制约，从而有利于脾胃本身的治疗。例如：胃苓汤中平胃散与五苓散同用；越鞠保和丸之用川芎、香附，均为其范例。

（2）脾气不足，则肝乘肾侮

肝乘，即脾气不足时，肝脾之间正常的关系被破坏而出现肝气偏胜情况，例如脾气虚时，常常合并胁肋满痛或失眠；肾侮，即脾气不足时，脾肾之间关系被破坏而出现肾气偏胜的情况，例如脾虚时常常出现浮肿、小便不利等症状。因而对脾气不足患者，在其病机分析上，不仅在定位上要考虑脾，而且也必须同时考虑肝肾；在治疗上也不仅只治脾，而且也必须同时治肝肾，如疏肝、利湿等，以加强肝肾之正常作用，治疗于未病之先，以及因此而减少其对脾的不利影响，从而有利于脾本身的治疗和恢复。如香砂六君子汤之用木香、砂仁、茯苓等，均为其范例。

3.肾（膀胱）病

肾所胜者为心，所不胜者为脾，肾有病必须同时考虑心脾。

（1）肾气有余，则传心侮脾

传心，即在肾气有余时，其邪气首先传变到心，从而使心气失常，例如肾病小便不利、浮肿，常常因水气凌心而出现心悸、心慌，甚至继发神志昏迷；侮脾，即肾气有余时，其邪气亦可影响到脾，例如小便不利时出现消渴、呕恶。因而对肾气有余患者，在分析病机时，不仅要考虑肾，而且也必须首先考虑心脾；在治疗上不仅只治肾，而且也要治心脾，以加强心脾之正常作用，从而更有利于肾病本身的治疗。如八正散之用栀子、木通，五苓散之用白术，即为其范例。

（2）肾气不足，则脾乘心侮

脾乘，即肾气不足时，脾肾之间的正常关系被破坏而出现脾气偏胜情况，例如肾虚消渴而出现之消谷善饥；心侮，即肾气不足时，心肾之间正常关系被破坏而出现心气偏胜的情况，例如肾虚遗精，常常合并心悸怔忡。因而对肾气不足患者，在其病机分析上，不仅在定位上考虑到肾，而且也必须同时考虑心脾；在治疗上，也不仅只治肾，而且也必须同时治心脾。如六味地黄汤之用山药，麦味地黄汤之用麦冬、五味子，桂附地黄汤之用桂附等，均为其范例。

4.心（小肠）病

心所胜者为肺，所不胜者为肾，心有病必须同时考虑肺肾。

（1）心气有余，则传肺侮肾

传肺，即在心气有余时，其邪气首先传变至肺，从而使肺气失常，例如心悸心慌、脉结代者，常常合并咳喘；侮肾，即在心气有余时，其邪气影响肾，从而使肾气失常，例如心悸心慌、脉结代者，常常合并小便少、浮肿。因而对心气有余患者，在病机分析上，要同时考虑肺肾；在治疗上，也要同时考虑肺肾。如酸枣仁汤之用知母、茯苓，即为其范例。

（2）心气不足，则肾乘肺侮

肾乘，即心气不足时，心肾之间的正常关系被破坏而出现肾气失常情况，例如心虚心悸怔忡者，可合并小便少；肺侮，即心气不足时，心肺之间的正常关系被破坏而出现肺气失常情况，例如心虚心悸怔忡者，可合并咳喘，甚至咳血。因而对心气不足者，在病机分析和治疗上，都不仅只考虑心，而且还必须要同时考虑肺肾。如天王补心丹用茯苓，归脾汤之用黄芪、人参，均为其范例。

5.肺（大肠）病

肺所胜者为肝，所不胜者为心，肺有病，必须同时考虑到肝心。

（1）肺气有余，则传肝侮心

传肝，即在肺气有余时，其邪气首先传变至肝，从而使肝气失常，例如肺热咳喘患者，一般均合并失眠或胸胁满痛，严重者可以出现抽搐；侮心，即在肺气有余时，其邪气传变至心，从而使心气失常，例如：肺热咳喘者，一般均有心跳，或合并咳血，严重者可以出现邪入心包，神昏谵语。因而在病机分析和治疗上，除肺本脏以外，必须同时考虑肝心。如清燥救肺汤之用阿胶，竹叶石膏汤之用淡竹叶、麦冬，均为其范例。

（2）肺气不足，则心乘肝侮

心乘，即肺气不足时，心肺之间的正常关系被破坏，从而出现心气失常情况，例如肺虚自汗患者，常常同时有心悸气短；肝侮，即肺气不足时，肺肝之间正常关系被破坏而出现肝气失常情况，例如肺虚咯血患者，常常同时有失眠、易惊、不能自制等症状。因而对于肺气不足者，在病机分析和治疗上，除肺本脏以外还必须同时考虑心肝。如补中益气汤之用柴胡、当归，补肺阿胶汤之用阿胶，均为其范例。

以上所述不过随便举例，其间有余不及关系，从表面看，似乎都是脏与脏之间互相影响，区别不大，但深入分析，则仍有实质上的区别。例如：气有余者，其所传、所侮之脏腑病变，均多属虚证；而气不足者，其来乘、来侮之脏腑病变，则多属实证或虚中夹实。虽然其临床表现可以完全相同，但在性质上却可以完全不同，因而在治疗及选方用药上可以完全不同。这是指被乘被侮、或来乘来侮之脏腑以有临床表现者而言。至于尚未出现症状，纯系预防传侮或作为配合本脏治疗时，则被传、被侮之脏腑，一般则以增强其正常作用为主；来乘、来侮之脏腑，一般则以清平或安养，使不致偏盛成邪为主。但应该说明的，即在用清平之时，要注意到清而不伤，平而不害，最好是在养的基础之上进行，绝对不能因为补此而伤彼；至于其乘侮关系，则不必机械地对待。总的精神不过以此说明人体五脏相关，不能孤立地看一个脏器，要根据其相互之间的影响来综合考虑，防微杜渐，这样才能较妥善地处理疾病而已。这也就是中医学中五脏一体观在临床辨证论治中的具体运用。