伤寒论第29条

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

这段是个大段。“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。”这是头一段。反与桂枝汤，应该有个“汤”字，成无己的本子是“反与桂枝汤”，这个是“反与桂枝”，搁个“汤”字还是好的。

你看它开始就搁个伤寒，伤寒应该脉浮紧，无汗，反“自汗出”，这说明是亡津液了。小便又数，既自汗出小便又数，这个书说小便数就是小便吃紧，就是频数。这可以与上边参照看，小便不利影响自汗出。本来是桂枝汤证，它变成无汗了。那么小便数，它影响自汗出，虽然是伤寒，由于小便数，他也汗出。有这么一个意思在内，这个书上没有明说。

小便数说明什么问题呢？大概是胃虚。咱们后世医书里有所谓“上虚不能治下”，这是用五行的方法解释了，胃属土嘛，土虚不能治水。其实是有道理的，胃气虚衰，人身上哪里都虚衰。就是虚脱那个样子，脱水那个样子，小便失去收摄，主要是由于上边胃虚。

本来是伤寒应该无汗，由于津液大量亡失，既自汗出又小便数，所致津液竭于内，后边讲阳明病就知道了，所以“自汗出”，汗出多，为太过。伤寒没有汗，（所以大）发汗，发汗使汗出多，也为太过。太过者，阳竭于里，阳也指津液，那大便要干，咱们说的脾约证就是这类的（情况）。可这种脾约不要紧，它是虚证，就是虽然“十日不大便，无所苦也”。所以脾约证不能吃承气汤了，只能吃些麻仁滋脾什么的。它这个病就类似这种（脾约）情况，它的津液不守，一方面汗自出，一方面小便频数。

“心烦”，有点胃不和的情景（情况）了。“微恶寒”，你看他搁个“微恶寒”，这个“微恶寒”说明虽然冠个伤寒，（但是）这个表要解。我们刚才讲了，恶寒是太阳病的一个主要症状，所以“脉浮，头项强痛而恶寒”，“而恶寒”（在语气上“而”）要加重这个恶寒。如果这个恶寒很轻很轻的了（即微恶寒），（说明）表证要罢。但是心烦（说明）里热要生。什么道理呢？就是因为津液丧失太多，既自汗出，又小便数。津液丧失到“脚挛急”，津液枯燥，发挛急，就是拘急。到这种情形了，万万不能发汗。上面说“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”，这个（津液虚，脚挛急）更不可发汗，所以他说，“反与桂枝汤，欲攻其表”，这时候你再攻表，再让它丧失津液，“此误也”，这是治疗的错误。这是头一段。

还有一个问题我们要重视，（对于）小便数，凡是应该发汗的病，小便数绝不可以发汗。这在《金匮要略》里的“水气篇”讲过。像我们方才讲越婢汤的风水，是水气在表，都可汗之。唯独小便数者，有这么一段，他说“渴而下利，小便数者，皆不可发汗”，这要注意。小便数，大概都是里虚而津液不守，你再发汗再亡失津液，就是逆治。发汗最亡失津液了。那么，这段也就说明这一点。自汗出虽然像桂枝汤证，脉又浮，但是小便数，津液亡失以致脚挛急，而且表证轻微之极了，微恶寒而已，这个病在这时候，这个书上后面有，这时候就应该吃芍药甘草汤，先治脚挛急，观察观察。你看看这里头一点热都没提，它也不发热不什么的，你吃什么桂枝汤啊？所以根本就是错误。

“得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”，这是第二段。药用对了，病人好得挺慢，用错了则立竿见影，马上就给你个样儿看看。不应该吃桂枝汤给吃了桂枝汤，吃了桂枝汤马上四肢逆冷，这是什么道理呀？津液再亡失，同时胃也虚，津液达不到四末。手脚离心脏都远，所以血液、津液达不到这地方了，他（手脚）就凉，这在《内经》上有，他说“脾为胃行津液”，到脚上脚能行，到手上手能握。那么因为发汗，津液亡失得太厉害了，远处的地方（如手脚），（津液）达不到，所以他厥冷。因为在上边也失去润泽，所以嗓子也干。烦躁，吐逆，胃也不和。烦躁，比心烦还加重了，原病只是“心烦”而已，这（里）是又烦又躁，他不安静，这都是胃不和的表现。吐逆也都是胃的关系。这病根本一开始胃就虚，胃虚不能制水，所以小便数。

那么，这种错误的治疗，更丧失津液，胃即有热。（胃）虚，胃里头还停水，所以为发汗药所刺激，反倒吐逆，而且这个病还相当急迫，手脚逆冷，“得之便厥”嘛。把桂枝汤一吃了，马上（就出现）这种情况，所以他说“作甘草干姜汤与之”。

甘草干姜汤以甘草为主，甘草这味药前面咱们讲过了，它也能够养液，也能缓急迫。这个病相当急迫了。干姜、甘草搁到一起，就是健胃、止呕，这不是吐逆嘛。理中汤等都是从甘草干姜汤上来的，甘草、干姜再加人参、白术就是理中汤。四逆汤也是，甘草、干姜加附子就是四逆汤。那么，吃甘草干姜汤干什么呢？“以复其阳”。“以复其阳”是复津液，不是让他再发热，他根本就有热了，胃太虚又有热，主要得恢复胃气。甘草、干姜是温中、健胃、缓紧迫的这么一种药，但是干姜用的量非常轻，这跟我们前面白虎加人参汤中讲的人参健胃生津液是一个道理。这时候胃要是不恢复，津液是不会恢复的，所以用甘草干姜来治疗。这个病要用专讲滋阴救逆的这种办法，一吃一个死。一看这个人，咽比较干，就是津液太虚了，用点滋阴药，这不行，胃根本是不好的，只能够恢复胃气才能够生津嘛。同时用大量的甘草也是大有道理的。“以复其阳”，不是复其热，这个“阳”和我们前面说的津液是一致的。胃气恢复，津液充畅，四肢自然就温了。

“若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”若吃了甘草干姜汤，当然呕逆、烦躁都止了。那么“厥愈、足温”，四肢也不厥了，津液一达到四肢自然就不厥了，也不凉了。这个时候，脚挛急没好，“更作芍药甘草汤与之”。芍药是治挛急的，肚子急痛，小建中汤就是加芍药了，（就是）在桂枝汤里大量地用芍药再加上饴糖。芍药就治挛急，拘急痛，咱们说少腹急痛也是芍药证。那么其他的部位发拘挛呢？芍药也治。那么再给他芍药甘草汤，缓其挛急，其脚即伸。我说开始就应该吃这个药（芍药甘草汤），开始他这个（病症）就是亡失津液，已经到了脚挛急的情形。芍药甘草汤（里的）芍药，是苦而微寒一味药，桂枝汤里搁芍药，它与甘药合之也是养液的。（假如）开始用这个药（芍药甘草汤）就没有这个乱子了。（但既然误治了，误治后的）这个时候“更作芍药甘草汤”，吃这个药他的脚（挛急不伸）就好了。

底下这个（段落）看出这个病是有热了，“若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤”。这里边的“胃不和”不是重要的。虽然开始的时候就心烦、小便数，小便数是虚啊。经过上边的治疗，甘草干姜汤、芍药甘草汤之后，一切病都好了，（但）这个人还有说胡话，“胃气不和谵语”的情况，这不是阳明结实的那个厉害，你也不要多用调胃承气汤，只能少少用，以调其胃气就好了，所以“少与调胃承气汤”。用药啊，不是说一个方子怎么样，“以量来调治”这也是一个方法。前面那几个方子都是（这样以量来调治）啊，你像桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤，表邪非常轻（的病），你不要用大剂药，少少给一点。那么（这里用到）调胃承气汤，虽然是整个方子（都用），但要少少给他一点就行，这就是调其量以适应疾病。这也是一个（治病）方法，不能说我们开个调胃承气汤让你整个（方子）还是一回吃，那（患者）人就受不了了。这里头不是（阳明结实）那个实法，虽然谵语，谵语就是大便干了，（但谵语的）大便干是由于亡津液，不要那么攻，所以他说“少与调胃承气汤”。

底下这句是反过来说的，说假若“重发汗”，就是咱们给吃桂枝汤了——这是假若，没有这么糊涂的大夫——又自汗出，又小便数，还给人吃麻黄汤。当然是假设说的。这个病，主要是亡失津液，你还大发其汗，而又加烧针迫其汗，（这种）出汗也最凶了，拿烧针刺激他发大汗。要是这么来（治疗）啊，这个病也要四肢逆厥的，但是不是甘草干姜汤能治疗得了，那非陷于阴证不可。虚极，就要从阳证转变为阴证了，阴寒重症了，非用四逆汤才能治疗。（当然）这是个假设。后面这一段比这段解释得好，我们把（涉及的）方剂再看一看，然后咱们再研究下面这一段。 你们看看甘草干姜汤，甘草是四两，干姜才二两，这个干姜大概都用炮姜。四两拿着十六两的秤（算），应该是四钱。啊，（不是四钱）这个多了，这药分一煎两剂，煮取一升五合嘛，分温再服，匀两次，匀两次这个量就大了。古人一两合现在三钱，十六两秤，三四一十二，拿二除是六钱，所以甘草拿十六两的秤应该就是六钱。那么干姜呢，它是甘草的一半了，那个（甘草是）六钱，干姜就是三钱了。它（甘草干姜汤是）以甘草为君药，为主药的。甘草又缓急迫，配合干姜，辛甘并用，又是温中健胃，所以它（甘草干姜汤）主要是扶胃气、养津液，治四肢厥逆。四肢厥逆，没陷入阴证——陷入阴证非用附子不可——没到那个程度，所以用甘草干姜汤就可以了。如果再使他大虚，非陷于阴证不可。只是用甘草干姜汤还不行，还得加附子，就是四逆汤。甘草干姜汤应用的机会也挺多，它也治小便数。小便数、遗尿，有用甘草干姜汤的机会，这就是“胃虚不能制下”嘛，就是方才所说的这种情况。这（甘草干姜汤）是个温中养液的药。

芍药甘草汤，这个“白”字用不着，搁个“白”芍药当然也行了，旁的书上没有“白”字。芍药、甘草各四两，这个方也是大量用甘草。芍药甘草汤应用的机会也挺多，它不只治脚挛急，也治肚子疼。对于下肢软，它也治，所以古人把这个方剂又叫作“去杖汤”，杖就是拐杖那个杖。脚、下肢软而无力，芍药甘草汤有治疗的机会。像我们这段讲的拘挛，更得用它了。下肢拘急，可以用芍药甘草汤。芍药主要是缓挛的，缓拘挛的。

调胃承气汤，大黄、芒硝加甘草。你们看这个地方，就知道甘草的作用了。三个承气汤啊，大承气汤是大黄、芒硝、厚朴、枳实；小承气汤没有芒硝，就是大黄、厚朴、枳实；调胃承气汤有大黄、芒硝，搁个甘草，所以甘草这个药对胃是有好处的。大黄、芒硝本来是泻下相当有力了，搁上甘草叫调胃，所以甘草看起来起码有护胃的作用，保护胃的作用。就像我们讲的白虎汤（中的甘草之功效）一样，它是甘味的一种黏滑药，所以（调胃承气汤）这个泻下它不重。你要（大黄）配合厚朴、枳实，就是不搁芒硝，泻下也挺重，小承气汤（泻下）也比调胃承气汤重。因为什么呢？你看它（小承气汤）没有甘草。所以古人配伍（用方之精妙），从这个方剂中咱们也可以理解。甘草呢，据说（有些专家认为）也没有那么大作用，但在临床上确实作用很大，所以“少气”之类的都要用甘草，也许与它缓急迫的作用也有关系。这从“急迫证候”（的角度）也可以解释得通的。你看脚挛急也是的，本来平常没有这个病，冷丁（按：胡老家乡的口头语，“突然”的意思）就是由于丧失津液，脚发挛急，这也是一种急迫证候，所以搁个芍药甘草汤。甘草同芍药的量是一样大的，现在我们用都是六钱了，都是18克了。对于甘草啊，小便数用它是对的，大量用也可以的。（但）如果这个人有浮肿，甘草影响（小便，容易出现）小便不利。

你看依着前后（提到的）这些病（如此用方用药）都挺适应的，这个病主要根源就是小便数，本来是太阳伤寒，不应该出汗，由于胃虚不能制水，所以小便频数，影响（而使）他汗出，小便数在这段是个主要的症状。这几个方剂都治小便数，甘草干姜汤也是（治小便数），小便失禁、遗尿，甘草干姜汤都起作用。我们后头还要讲苓姜术甘汤，就是甘草、干姜，再加上苓、术，也治腰痛，治遗尿，都有用的机会。芍药甘草汤也大量用甘草，所以甘草不利于浮肿，要是有浮肿，用甘草要多加小心，影响到小便不利，更使水没有出路了。由于小便数，（所以）甘草要用。但这些病都好了，和开始一样，就是“心烦，微恶寒”，表欲解，而阳明有内结的情形，他最后多少有点“谵语”不愈，可以给调胃承气汤。

后头这个（重发汗，复加烧针而用）四逆汤是假设的，没有那么治的，假设要是那么治，那就变成阴寒的四肢厥冷，那非用四逆汤不可。四逆汤就是甘草干姜汤加附子，在这（四逆汤）药量都轻了，不像上边（甘草干姜汤）用得重。四逆汤在后头三阴篇当中单独讲得最多了。干姜与附子搁在一起，温里的作用就大得多了。附子这个药偏于治下，像下利等，它是温下元的，后世说它是入肾了，那也是根据部位上说的了，它是偏于治下的。干姜偏于治上，所以呕吐什么的都要用姜，不用附子。可是这两个药搁在一起，是彻上彻下，无处不温，所以四逆汤必须把干姜和附子搁在一起。古人也有这么说的，说附子有了干姜，它才真热。那么就是这两个药配伍起来，温中回阳的作用才特别大，所以在三阴篇里头对四逆汤我们要着重讲的，现在理解到这就行了。在这一段，也不是主要用它（四逆汤）来进行治疗。

下边这一段，（和上段比起来）这个前后啊，又是像一节，又不像，但是后边的这段我认为解释得好，后边这段就把四逆汤抹去了。