阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转失气者，更服一升；若不转失气，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
【解析】本条再论小承气汤的脉证及其使用方法与禁忌。
阳明病谵语，是胃中浊热上扰心神所致；潮热，为阳明胃家实的典型发热，见此二证，说明阳明腑实已成，当用承气汤攻下。如果脉见沉迟或沉实有力的，是燥屎内结已深，邪气壅盛，气血受阻，脉道不利的反映，当属大承气汤峻下之证。若见脉滑而疾数，说明阳热虽盛，但燥实结聚未牢，尚未完全敛结成实，此时虽见潮热谵语，亦不能用大承气汤峻下，而当以小承气汤缓下为宜。但是，在这种情况下，用小承气汤不是按常法服六合，而是加服至一升，即所谓“因与承气汤一升”，增加服用剂量而使泻下作用得到加强。服小承气汤之后，若“腹中转失气者”，又反映出肠中燥屎的转动情况，只因药力所限而未能泻下，当再服一升，以泻下燥屎为目的；“若不转失气”者，说明腑实未成，就不能再用小承气汤，否则将伤害脾胃之气而发生胀满不能食的变证。若服汤后第二天又不大便，脉由滑疾反变为微涩，微主气虚，涩为血少。脉证合参，是为正虚邪实之象，故为难治之证。因气血亏虚，故“不可更与承气汤”。对此，后世有的注家提出用黄龙汤攻补兼施以治疗，此说可资参考。总之，此为证实而脉不实所设的各种推测方法，足以尽可下不可下之辨。仲景因证设方，读之甚有趣味。
对“明日”二字，注家有所争议。日人山田正珍认为“明日”是“阳明”的笔误，是作者从另一个角度来论述阳明病的，即阳明病不大便，脉应见沉实有力，此反微涩者，是里虚之故，故为难治，自然也不可更与承气汤了。这样解释似乎较易理解，故其说值得参考。
