辨太阴病脉证并治

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

（《脉经》《千金翼》自利作“下之”，而无“若下之必”四字，盖是。结，《玉函》作“痞”，亦是。

凡病证，属于正气抵抗疾病之现象者，为药治之标准，此义已于太阳篇第十五条第三十六条发之。人之气禀有强弱，饮食服御操作，亦有丰俭劳逸，因此之故，毒害性物质中人而正气起抵抗。正气之力有余，则显机能亢进之现象，是为阳证，正气之力不足，则显机能衰减之现象，是为阴证。更就阳证阴证之中，揣其病位所在，以类相从，各分三种，以为用药攻救之大纲，此三阴三阳之所由分也。昔贤震于《内经》、岐黄之圣，盲从热论传经之说，以为本论之太阴病，必从少阳传来，不知热论所谓三阴，即本论阳明胃家实之病。本论之三阴，乃热论所末言，根本不同，不得以彼释此。且传经之次，虽如太阳上篇第四第五条所释，然非谓流行性热病必如是传变也。事实上有起病不从太阳者，有始终属一经不传者。至于太阴，虽有误治少阳而致者，然大多数为独立之原发病，此则当属杂病，根本不属伤寒，今论于伤寒篇者，以太阴亦或有身热故也。

太阴之证，腹满吐利，食不下，时腹自痛，明其病为胃肠虚寒，与阳明腑病，部位正同，而性质相反。盖胃肠虚寒，消化失职，残余之水谷，发酵为气体，故令腹满；腹虽满，按之则软，不若腑病之满，因内有燥屎，按之坚实也；吐利食不下，为胃肠病寒热通有之证，当于脉舌腹候辨之；时腹自痛者，得寒则肠蠕动亢进而作痛（参看《金匮》大建中汤），得暖则肠蠕动缓静而痛止，不若腑病因燥屎撑柱而痛，痛无已时也。病属虚寒，自当温补而不当下，误下而胸下痞硬，非人参不可救矣。

本论六经之病，本非脏腑经络之谓，然注家以脾病释太阴，特为巧合。脾者古人以指小肠之吸收机能，吸收退减，则粪便中富有滋养液而下利，若蠕动亢进，亦令小肠不及吸收而下利，皆所谓脾不转输也。前贤又以理中汤丸为太阴主方，亦是，人参振其机能，术促其吸收，干姜温其寒冷，非太阴力而何？夫脾不转输之胃肠病，《金匮要略》中腹满吐利诸证之属寒者皆是，是皆所谓太阴病，故曰太阴当属杂病，不属伤寒也。伤寒阴证，实际惟少阴一种，因拘牵六经之数，必欲分阴证力三，故有此舛错耳。然则阳明何以不属杂病？曰：阳明之为胃肠，因代谢废料必须由肠排泄之故，非胃肠本身之病，废料之产生由于伤寒，则其病属伤寒，而非杂病矣。太阴篇文甚简略，少阴厥阴，亦皆有吐利之病，理中汤丸又不在本篇，而在霍乱篇，故本论三阴之界说，颇不明晰。小丹波见篇中有桂枝加芍药加大黄之方，遂以太阴为寒实证，山田见本条自利益甚之语，遂以太阴为少阴之邪入里，云：“自利益甚，承少阴之自利不甚言之。”皆非也。丹波氏云：“自利益甚四字不允当，且《脉经》《千金翼》文有异同，可知此条固有差错也。”

《伤寒蕴要》云：凡自利者，不因攻下而自泻利，俗言漏底伤寒者也。大抵泻利，小便清白不涩，完谷不化，其色不变，有如鹜溏，或吐利腥秽，小便澄澈清冷，口无燥渴，其脉多沉，或细或迟，或微而无力，或身虽发热，手足逆冷，或恶寒蜷卧，此皆属寒也；凡热症，则口中燥渴，小便或赤或黄，或涩而不利，且所下之物，皆如垢腻之状，或黄或赤，所去皆热臭气，其脉多数，或浮或滑或弦或大或洪也；亦有邪热不杀谷，其物不消化者，但脉数而热，口燥渴，小便赤黄，以此别之矣。）

太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。

（此条与太阴病例不合，非仲景意也。太阴中风，张锡驹以为风邪直中太阴，然太阴既是胃肠病，其证当不止于四肢烦疼。钱潢据《素问·阳明脉解》，以为脾病，四肢不得禀水谷气，故令烦疼。然胃肠病，影响及于四肢之营养，则非一朝一夕之故，又不得为太阴直中，阳微阴涩而长，说者皆谓微涩阴脉，长为阳脉，阴中见阳，阳将回而阴病欲愈，说固娓娓动听，特未经实验，犹是纸上空谈耳。小丹波以为太阴之从外愈者，然胃肠虚寒，由于正气之不济，非阳证祛病外达之比，岂有太阴而外愈者乎？愚谓此条盖指桂枝汤证之第四日，从热论，故曰太阴中风也。）

太阴病，欲解时，从亥至丑上。

（刘栋云：上二条，后人之所掺，故不采用。）

太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。

（《金鉴》方：即有吐利不食腹满时痛一二证，其脉不沉而浮，便可以桂枝发汗，先解其外，俟外解已，再调其内可也。于此又可知论中身痛腹满下利，急先救里者，脉必不浮矣。山田氏云：此太阳太阴合病，以内寒不甚，故先治其表，若至于下利清谷，宜先救其里，而后解其表也。

渊雷案：既称太阴病，必有腹痛吐利诸证，尤以下利为主。下利兼表证者，治法当辨寒热：三阳热利，则先解其表，葛根汤是也；三阴寒利，则先温其里，四逆汤（九十四条三百七十六条）是也。本条寒利，而先解表，于治为逆。《金鉴》但据脉浮为说，既属空言。山田以谓内寒不甚，盖亦知寒利不当先解表，故吞吐其词也。舒氏主理中加桂枝（即桂枝人参汤耳），所见独始。程氏谓桂枝胎建中之体，无碍于温，则回护之说，不敢破经文耳。又案：此条殆亦热论家之遗文耶，热论之太阴即本论之阳明，本论阳明病有表证，用桂枝汤，为正法，阳明篇二百三十九条二百四十五条是也。）

自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。

（《玉函》《千金翼》并无“服”字。辈，《脉经》作“汤”。

《金鉴》曰：凡自利而渴者，里有热，属阳也；若自利不渴，则为里有寒，属阴也。今自利不渴，知为太阴本脏有寒也，故当温之。四逆辈者，指四逆、理中、附子等汤而言也。成氏云：自利而渴者，属少阴（二百八十五条），为寒在下焦；自利不渴者，属太阴，为寒在中焦，与四逆等汤，以温其脏。山田氏云：自利而渴一证，间有津液内亡而然者，惟其人小便不利，亦属虚寒也。余尝疗下利烦渴，小便不利者，每用四逆辈，屡收全功。若徒以渴为热，以不渴为寒，则未为尽善矣。所谓自利不渴为有寒者，殊语其常已，若至其变证，则未必尽然也。

汤本氏云：以其脏有寒，“寒”字有二义，其一即指寒冷，其一乃指水毒。水性本寒，其归一也，当温之。“温”字亦有二义，其一如其本义，其一则指除水毒。水毒去则自温暖，其归亦一也。言自然下利而不渴者，属太阴病，所以然者，以内脏有水毒而寒冷也，当选用四逆扬类似诸方，去水毒以温暖内脏，乃为适当处置。

渊雷案：阳明病热铄律液则渴，少阴病阳亡而津不继则渴，厥阴病上热下寒则渴，五苓、猪苓诸证，水积而不行，则渴。渴之故于是多端，然皆无关于自利也。自利为势不暴，为日不多者，例皆不渴，若崩注洞泄，或久利不止，则未有不渴者。崩注洞泄，其人必骤瘠，久利不止，亦必有营养障碍之证，此皆明白易晓之理。成氏、《金鉴》、山田，不过各举一端，惟满本之说，独为可取。何以言之本条辞气，似就自利证中，辨其不渴者属太阴？此但就阴证而言，若兼及三阳，则葛根汤黄等汤等所治之自下利，亦多不渴，不得为太阴也。即太阴自利，其势暴迫，或日久者，亦当渴，今不渴，则是里有水毒之故，汤本说之所以可取也。本条主四逆，而药征以附子主逐水，干姜主结滞水毒，此汤本之说所本。虽然太阴局部虚寒，乃干姜之任，当用理中，今用四逆辈，则兼少阴，非纯乎太阴矣，吾故曰三阴之界说不明晰。）

伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦，下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。

（此条前半，已于阳明篇中（百九十五条）释迄，彼云至七八大便硬，是太阴转为阳明而愈也，此云七八日暴烦下利，是自愈于太阴也。太阴本是小肠发炎之寒证，肠内容物及炎性渗出物停留不去，则刺激肠黏膜，助长其炎症。故令微利不止，今暴烦下利，乃正气奋起驱除肠中之有害物，故云脾家实，腐秽去，实，谓正气恢复也。此条本后人之言，末二句又为旁注，传抄误入文者。

汪氏云：成注云：“下利烦躁者死。”（引成止此成说，本少阴篇文）此为先利而后烦，是正气脱而邪气扰也，兹则先烦后利，是脾家之正气实，故不受邪而与之争，因暴发烦热也。

刘栋云：此条后人之所加也，故不采用。）

本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

（大实痛以下，成氏诸本为别条，非是。

此由误下太阳而传为太阴者。太阳误下，腹部之神经肌肉起挛缩，以抵抗下药，故令腹满时痛，然此等挛缩，未必能中和下药之毒，徒令满痛而已，故与桂枝汤以解表，倍加芍药，以治其挛痛也。若误下之后大实痛者，则不但挛缩，其人胃肠本有食毒，一部分表邪因误下而内陷，与食毒相结，故于前方加大黄以再下之。本条系误下两种变证，非太阴本病。加芍药汤因腹满时痛，有似太阴，故谓之属太阴，加大黄汤则绝非太阴矣。小丹波乃据此条之文，谓太阴为寒实之证，非也。山田氏云：前证腹满时痛，表证误下所生之病，而非表邪人里而然，故惟满而不实，时痛而不常痛，后证则表邪传入之所致，非太阴之证，故“属太阴”三字，在前证下，不在后证下。虽然，二证俱有表之未解，故皆以桂枝为主，惟后证虽实，非太阴证，然以其同得之下后，而同有表之未解，同有腹满痛，不得不附以辨其异。诸家不察，总二证以为太阴，合前后以为传入之邪，不思之甚。

《内台方议》云：表邪未罢，若便之，则虚其中，邪气反入里。若脉虚弱，因而腹满时痛者，乃脾虚也，不可再下，与桂枝加芍药汤，以止其痛。若脉沉实，大实满痛，以手按之不止者，乃胃实也，宜再下，与桂枝汤以和表，加芍药、大黄，以攻其里。）

桂枝加芍药汤方

桂枝（三两，去皮）　　芍药（六两）　　甘草（二两，炙）　　大枣（十二枚，擘）　　生姜（二两，切）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云桂枝汤，今加芍药。

（温分，《千金翼》作“分温”。

《方极》云：桂枝加芍药汤，治桂枝汤证，而腹拘挛剧者。雉间焕云：此方治腹拘挛剧者，诚然，然遍身拘孪皆治之，则腹字恐衍文。又云：治奔豚拘挛剧者。

《方机》云：烦，脉浮数，无硬满状者，腹满寒下（案：谓寒性下利也），脉浮，或恶寒，或腹时痛者，桂枝加芍药汤主之。

方舆輗云：其人宿有癥瘕痼癖，因痢疾引起固有之毒，作腹痛者，此方为之主剂。假令因宿食而腹痛，吐泻已后，腹痛尚不止者，此固有之毒所为也，盖桂枝加芍药汤，不仅治痢毒，只痛甚，或痢毒既解而痛不止之类，皆由固有之毒也，此方主之。若其人有固有之毒，其腹拘挛，或有块，又毒剧痛不止者，桂枝加芍药大黄汤所主也。渊雷案：《本草经》谓芍药主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，有持之说，可作注脚。

《麻疹一哈》云：东洞南涯二翁，及其流裔，以此二方（本方及加大黄汤），加用附子或术附子，治梅毒、风湿病（历节痛风）、脚气等病云。

又云：予尝治一妇人，发热二三日所，疹子已出，卒尔而隐。诊之，腹满拘挛甚，脐边有结块，自言经信不利，因作桂枝加芍药汤饮之，又以海浮石丸（海浮石、消石、大黄、赤石腊）杂进，其夜发热甚，疹子从汗而出，经信利，诸证自安。）

桂枝加大黄汤方

桂枝（三两，去皮）　　大黄（二两）　　芍药（六两）　　生姜（三两，切）　　甘草（两，炙）　　大枣（十二枚，擘）

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

（大黄二两，《玉函》作“三两”，成本作“一两”。案：方名当作桂枝加芍药大黄汤。

《方极》云：桂枝加芍药大黄汤，治桂枝加芍药汤证，而有停滞者。《方机》云：寒下已止，而大实痛者，桂枝加芍药大黄汤主之。

雉间焕云：治小儿宿食不化而腹痛者，若呕者，倍大黄，凡用此方，宜倍加大黄。渊雷案：吉益氏《类聚方》、《方极》诸书，据成本，作“大黄一两”，故子炳石尔。

方舆輗云：此方，痢疾初起有表证，腹痛而里急后重不甚者，用之，此表证，比葛根汤证为轻。又，痢疾初起，用桂枝汤，而腹痛稍剧者，宜用此方。又用于痢中之调理，其痛剧时，先用以和痛也。

又云：曾治一人病痢，用桂枝加芍药大黄汤，其人于左横骨上，约径二寸之际，痛极不堪，始终以手按之，用此方，痢止而痛亦治，是痢毒也。

《麻疹一哈》云：渡边荻之进，年二十有五，发热如燃而无汗，经四五日，疹子不出，腹满拘挛，二便不利，时或腰痛甚（案：王好古云芍药治带脉病，苦腹痛满腰，溶溶如坐水中），因作桂枝加芍药大黄扬饮之。微利二三行，拘痛渐安，其翌，以紫圆下之，水下五六行，其夜熟眠，发汗如洗，疹子从汗而出，疹收后，全复旧。）

太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱易动故也。（下利者，先煎芍药三沸。）

（注文九字，成本无之。

刘栋云：上条之注文，后人之所加也，故亦不采用。

程氏云：前条之行大黄、芍药者，以其病为太阳误下之病，自有浮脉验之，非太阴为病也。若太阴自家为病，则脉不浮而弱矣。纵有腹满大实痛等证，其来路自是不同，中气虚寒，必无阳结之虑。目前虽不便利，续自便利，只好静以俟之，大黄、芍药之宜行者减之，况其不宜行者乎？诚恐胃阳伤动，则洞泄不止，而心下痞硬之证成，虽复从事于温，所失良多矣。胃气弱，对脉弱言，易动，对续自便利言，太阴者，至阴也，全凭胃气鼓动，为之生化，胃阳不衰，脾阴自无邪入，故从太阴为病，指出胃气弱来。渊雷案：阳明太阴，皆是肠病，古人每指肠曰胃，故阳明燥结为胃家实，太阴自利为胃气弱，本自直捷了当，程氏拘牵《内经》之经络脏腑，必欲凿分胃阳脾阴，可谓作茧自缚。

张氏《直解》云：曰便利，其非大实痛可知也，曰设当行，其不当行可知也。渊雷案：前条行大黄、芍药者，本非太阴，而蒙太阴之名，后人沾注本条者，知太阴之不当行大黄、芍药，不知前条之本非太阴，故嗫嚅其词，曰设当行，曰宜减之耳。

又案：太阴篇文简而方证少，非太阴病证本少也，其主方理中汤丸在霍乱篇中，而《金匮要略》腹满寒疝呕吐哕下利诸篇中之虚寒证，皆太阴也。盖伤寒阴证，本只少阴一种，必欲成六经之数而分为三阴，故勉强足之以厥阴之牵凑，太阴之杂病，太阴既是杂病，则伤寒之部不得不略耳。）