伤寒论第97条

血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。

成无己云：人之气血，随时盛衰。当月郭空之时，则为血弱气尽，腠理开疏之时也，邪气乘虚，伤人则深。《针经》曰“月郭空则海水东盛，人血气虚，卫气去，形独居，肌肉减，皮肤缓，腠理开，毛发残，膲理

薄，垢落。当是时遇贼风，则其入深”者是矣。邪因正虚，自表之里，而结于胁下，与正分争，作往来寒热，默默不欲饮食。下，谓自外之内。经络与脏腑相连，气随经必传于里，故曰其痛下。痛，一作病。邪在上焦为邪高，邪渐传里为痛下，里气与邪气相迫，逆而上行，故使呕也。与小柴胡汤，以解半表半里之邪。

王肯堂云：“血弱气尽”至“结于胁下”，是释“胸胁苦满”句。“正邪分争”三句，是释“往来寒热”句，倒装法也。默默不欲饮食，兼上文满痛而言。“脏腑相连”四句，释“心烦喜呕”也。

柯韵伯云：此仲景自注柴胡证。首五句，释“胸胁苦满”之因，正邪三句，释往来寒热之义。此下多有阙文，故文理不连属也。

丹波元简云：方氏、喻氏、程氏、张氏、魏氏、钱氏及《金鉴》，皆以为申明热入血室之由，似于经旨不相叶，不敢从也。

铁樵按：“邪高痛下”句，观上下文文理，似乎不误，然于病证不合。寒热往来之柴胡证，乃习见者，邪高痛下则未曾见过。如云少阳证之胁下痛，便是痛下，然若何见得是邪高？且何故邪高痛下便使呕？如云当作“病下”，则使“呕”字有着落，而“下”字可活讲，作下行之下解。“高”字总不能活讲。谓不得作上升解。窃疑此处并无阙文，如有阙文，其句法不能如是之文从字顺。其不可解处，或者有待于口授，亦未可知。兹以《灵枢·经络

篇》所言，合之实验之病证，以鄙意释之如下，是否如此，不敢武断，待后贤之论定可也。

肝为腺体，专制胆汁，此生理学家之言，故《灵素商兑》据西说以驳《内经》。其实《内经》所言者，完全与生理学、解剖学无干，因《内经》所根据者为四时，为生理之形能。以春时之生气为肝德，以由忧郁而得之痛苦为肝病。其所以以忧郁归之肝者，因忧郁之人，春时无愉快之感觉，反多痛苦之感觉。《内经》因其逆生气故名此种病为肝病。所谓此种病者，究何种病乎？曰善怒多疑，体痛呕逆，甚则手战瘈疭。凡有此种种病者，夏秋冬三时均尚可忍，至春季无有不剧发者，故曰逆春气。因其逆春气，故名之曰肝病。此种种者，自西医学言之，乃神经病也。多疑善怒，为神经过敏，痛为神经痛，瘈疭为神经纤维痉挛也。而《内经》之言肝则曰“在体为筋，在志为怒，在变动为握”，岂不甚显明哉！夫脑为一身之主宰，岂有医学而不言此？自后人不知《内经》所谓肝即是神经，因疑《内经》不言脑非难中医者，见《内经》以脑髓与骨、脉、胆、女子胞相提并论，遂以为《内经》言脑者，不过尔尔。不知《内经》学说根本不同，不得据表面肤浅文义，定其优劣。故《灵素商兑》自以为所言极真确，不自知其立说之全非也。惟其所言肝病即是神经，故肝胃恒相连，感觉神经病则胃神经亦起变化，于是多郁者无不呕，饮食不能消化，而脘中作痛。西人以此种为胃病，而中国医籍则以为肝病。西籍胃病列诸消化系，而推究其病源，则由于用脑过度，神经衰弱，与《内经·灵枢》不谋而合矣。试更证诸事实。鄙人前在商务印书馆编译所十年，馆中同仁十九皆患胃病者，生活程度高，入不敷出，为制造此病之真因。然则所谓用脑过度者，忧郁而已，岂不更显然明白，足以证明《内经》之言肝即言神经乎？伤寒之少阳证，即《灵枢》之足少阳经。《灵枢》云“足少阳之脉……贯膈络肝属胆，循胁里出气街……是动则病口苦善太息，心胁痛”并皆与《伤寒论》所言相合。胆为肝之腑，少阳病为胆之经气病。然则此云脏腑相连，腑，当是指胆，脏当是指肝，少阳之经气络肝属胆，是脏腑相连也。少阳之经病，口苦、善太息。善太息则病在胸中，所谓邪高也。少阳之经循胁里，少阳病则心胁痛，所谓痛下也。肝胆皆主消化，此与西说胆汁主消化不同。春时精神愉快，食量加增。若多忧郁，春时则发病，反不能食。《内经》以肝为甲木，胆为乙木，皆属春，是仍说神经。邪高痛下，肝胆皆病，胃气无有不上逆者，逆则作呕，故云“邪高痛下，故使呕也”。而曰“小柴胡主之”，然则柴胡疏肝胆者也，大抵慢性之肝病，以疏肝为主，逍遥丸之柴胡是也。急性之伤寒少阳证，以和解为主，大小柴胡汤之柴胡是也。小柴胡之参所以和胃，大柴胡之枳实所以去积，是以肝胆为正病，胃为副病也。不曰厥阴而曰少阳者，《灵枢》凡言脏之经气，则主本脏患病，凡言腑之经气，则主荣卫津液为病。是可知古人以慢性之肝病属之脏，以急性之少阳病属之腑也。伤寒传至三阴，则由腑入脏矣。故厥阴是病之深者，少阳是病之浅者。

服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。

方有执云：已，毕也。渴亦柴胡或为之一证，然非津液不足，水饮停逆，则不渴。或为之渴，寒热往来之暂渴也。今服柴胡汤已毕而渴，则非暂渴，其为热已入胃，亡津液而渴可知，故曰属阳明也。

钱璜云：但言以法治之，而不言法者，盖法无定法也。假令无形之热邪在胃，烁其津液，则有白虎汤之法以解之。若津竭胃虚，又有白虎加人参之法以救之。若有形之实邪，则有小承气及调胃承气和胃之法。若大实满，而潮热谵语，大便硬者，则有大承气攻下之法。若胃气已实，身热未除者，则有大柴胡两解之法。若此之类，当随时应变，因证便宜耳。

郑重光云：少阳阳明之病机，在呕渴中分。渴则转属阳明，呕则仍在少阳。如呕多，虽有阳明证，不可攻之，因病未离少阳也。服柴胡汤渴当止，若服柴胡汤已加渴者，是热入胃腑，耗津消水，此属阳明胃病也。

铁樵按：渴者，属阳明。以法治之，谓其法在《阳明篇》中。钱注似太枝蔓，郑注颇好。然有一义为自来治《伤寒论》者所不注意，而其关系绝大者，一知半解，不欲自秘，今为吾诸同学详析言之。

自来治《伤寒论》者，皆以为病在太阳其病浅，病在少阳则稍深，病在阳明则更深。病在太阳易治，病在少阳犹之易治，病在阳明则难治。此为普通一般治中医者共有之心理。即《内经》亦言“皮毛为浅，脏腑为深，浅者易已，深者难治”。然而独此一条，《伤寒论》却为例外。读者以为仲圣之意，饮柴胡汤已渴者，属阳明，为由浅入深为增剧乎？鄙意以为是不然矣。余于《脉学讲义》曾言“阳明者，太阳之已化燥者也”，正可与此条互证。太阳化燥，固是阳明，然化燥者不拘于太阳一经，故少阳化燥，亦属阳明。陆九芝《世补斋医书》中有《阳明病释》一篇，屡言阳明无死证，谓阳明经证，清之可愈，阳明腑证，攻之可愈。此其说证之学理而可通，验之事实而征信。九芝亦颇自负，以为阳明无死证，是渠一生心得，方之往哲，可以当仁不让者也。然余则以为阳明信无死证，但医者之本领，不在能治阳明之病，而在能使有死证之太阳、少阳病，得入此无死证之阳明一经。盖阳明既无死证，便是安稳无险之境，医之治病，能置之安全无险之境，能事毕矣。是故《伤寒论》一百十三方，约之仅得七法，曰汗、吐、下、温、清、和、补，而七法更约之，才得两法，其一使其经不传，其二使其病传入阳明。问太阳证何故用麻、桂、青龙？曰所以使其经不传也。问少阴证何故用附子？曰使有阴无阳之险证得辛温而化燥，还成可下之证，遂能起死回生，所以使其病传入阳明也。以此为例，则知本条之“饮柴胡汤而渴者，属阳明”为病退，非病进也。热病中以湿温为最难治。何以难治？即因其病夹湿，湿不化，其热有所凭借，则不易解。温之不可，汗之不应，清之不受，下之、吐之，无其证据，既不能药之即愈，且其见证开始即在阳明，但恶热不恶寒，口渴舌绛，汗出，皆所谓阳明见证。特夹湿在内，证虽阳明，却舌润不燥。阳明之所以无死证者，即在一清一下，已题无剩义。今湿阻于中，舌既润，清之则胸脘痞闷，热不解如故，既不见腑证，更无可下之理。此两法既不适用，所谓阳明无险一语，乃根本动摇矣，即余所谓“阳明者，太阳之已化燥者也”，及本条“饮柴胡汤已渴者，属阳明”，湿温一证独为例外矣。河间知其然，故用茅术以燥之。其苍术白虎汤下自注云“茅术一味，最当注意”。吴又可知其然，故用槟榔立清燥诸方，而为之说曰“邪在募原，非此不得到胃”。温邪到胃之后，舌苔则黄，黄然后可以攻下。河间与又可学说虽不同，用药虽不同，而意思则同，方法则同。苍术、槟榔，无非使病之在例外者，以药力迫之，使之入正轨而已。质言之，即病之不肯化燥者，使之化燥成为可清可下之证而已。必明乎此，然后可以明白此节“渴者属阳明，以法治之”之语气轻重之分际与仲圣命意之所在，而湿温之治法，与刘河间、吴又可、陆九芝三人之学说，皆可以不烦言而了然明白。夫热病虽千变万化，不外《内经》“阴胜则寒，阳盛则热，阳虚则寒，阴虚则热”数语。参看《脉学讲义》。此数语，一步深一步，阴胜则寒，是麻、桂证；阳盛则热，是白虎证；阳虚则寒，是附子证；阴虚则热，是死证。此专指急性者而言，《内经》本意该慢性言。第三第四步之危险，全因第一第二步治之不得法，若一二步治之得法，决无第三四步之危险。乃今时医动辄以养阴为口实，岂知病在三阳时，以能使化燥为贵乎？阴盛而寒，当使化燥，阳虚而寒，仍贵在能使化燥。乃于阴分未虚之时，开口即言养阴，动笔即用石斛，是有意与病为难，努力杜其化燥之路。仲圣所最认为难治者是太阳，河间、又可所最得意者为茅术、槟榔，九芝所最欢迎者是阳明经腑，而时医所最擅长者石斛。人类巧拙之差，于此为极矣。近人奉叶天士为医圣，为其治温热初病时，即能用石斛以保津液，而仲圣之治伤寒绝不虑及劫津。刘守真、吴又可皆不及天士，将仲景亦不及天士耶？