理中丸方

人参　　甘草　　白术　　干姜（各三两）

上四味，捣筛为末，蜜丸如鸡子黄大，以沸汤数合，和一丸研碎，温服之，日三服，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。附加减法：若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。总结服汤后法。

蔚按：（论云：霍乱头痛，发热疼痛，热多饮水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之。夫曰霍乱者，呕吐而利也。头痛发热，身疼痛者，内霍乱而外伤寒也。热渴者，以五苓散，助脾土以滋水津之四布。寒而不渴者，用理中丸，理中焦而交上下之阴阳。盖以上吐下利，不论寒热，治宜专顾其中也。王晋三云：人参、甘草，甘以和阴，白术、干姜，辛以和阳，辛甘相辅以处中，则阴阳自然和顺矣。

正曰：五苓散功并利水，水利则津生，义详太阳篇。此云滋水津之四布，于义不合。

此为温补第一方，论中言四逆辈，则此汤俱在其中。又治大病瘥后，喜唾，善读书者，于喜唾”二字推广之，凡脾胃虚皆是，便可悟调理之善方矣。

程郊倩曰：（参、术、炙草，所以固中州，干姜守中，必假之焰釜薪而腾阳气，是以谷入于阴，长气于阳，上输华盖，下摄州都，五脏六腑，皆以受气矣。此理中之旨也。

吐利止，（为内邪已解，）而身痛不休者，（则外之余邪尚未尽也，是）当消息和解其外，宜桂枝汤小（微）和之。

此言里和而表未和也。消息”二字最妙，不然，四逆桂枝新加汤证，与此证只差一黍。

（霍乱之为阴虚者，中焦之津液内灌溉于脏腑，外濡养于筋脉，）吐（则津液亡于上矣，）利（则津液亡于下矣，）汗出（则津液亡于外矣。亡于外则表虚而）发热恶寒，（亡于上下，无以荣筋，而）四肢拘急。（无以顺接而）手足厥冷者，（以）四逆汤主之（，助阳气以生阴液，方中倍用炙甘草，以味补阴）。

述：此言四逆汤能滋阴液也。此证尚可治者，在发热一证，为阳未尽亡。滋阴”二字，不可令张景岳、薛立斋、李士材、冯楚瞻、叶天士一流人闻之，费了多少熟地黄、地黄炭、何首乌之类以误人也。

正曰：此病明是寒症四肢拘急，亦是《内经》所谓诸寒收引也，故用四逆以治其寒。强解作滋阴，实为支离。

（霍乱之为阳虚者）既吐且利，（阳气亡于上下矣。）小便复利而大汗出，（阳气亡于表里矣。）下利清谷，（里寒甚也，寒甚于内而格阳于外，故）内寒外热。（诊其）脉微（而）欲绝者，（惟阴无阳，生阳不升故也，宜急回阳，以）四逆汤主之。

述：此言四逆汤能助阳气也。阳虚”二字，不可令熟于张景岳、薛立斋杂说之下闻之，以人参黄芪汤药误人不少。

（阴阳气血俱虚，水谷津液俱竭，无有可）吐（而吐自）已，（无有可）下（而下自）断，（亡阴亡阳之证仍在，故）汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，（更宜）通脉四逆加猪胆汁汤主之（，启下焦之生阳，助中焦之津液）。

述：此合上两节之证而言也。上节以四逆汤滋阴液，次节以四逆汤助阳气，此节气血两虚，又宜通脉四逆加猪胆汁汤，生气而补血也。

蔚按：论云吐已下断者，言阴阳气血俱虚，水谷俱竭，无有可吐而自已，无有可下而自断也。曰汗出而厥，脉微欲绝者，无阳气以主之也。曰四肢拘急者，无津液以养之也。此际若用四逆汤姜附之温，未尝不可以回阳；倍用甘草之甘，未尝不可以滋阴，然犹恐其缓而无济也。若用通脉四逆汤倍干姜之勇，似可追返元阳。然犹恐大吐大利之余，骤投大辛之味，内而津液愈涸，外而筋脉愈挛，顷刻死矣。师于万死中觅一生路，取通脉四逆汤以回其厥，以止其汗。更佐以猪胆生调，取气生俱在苦先入心，而脉复。以汁补中焦之汁，灌溉于筋则拘急解。辛甘与苦甘相济，斯阴阳二气顷刻调和，即四逆加人参汤之意。但人参亦无情之草根，不如猪胆汁之异类有情，生调得其生气，为效倍神也。诸家囿于白通加法，谓格阳不入，借苦寒以从治之，堪发一笑。按古本只加胆汁，无人尿，张隐庵注有人尿，必有所本，读其注文，极有见解。张隐庵云：此节重言，以结上文两节之意。上两节皆主四逆汤，此言气血皆虚，更宜通脉四逆，加猪胆、人尿以治之。不曰吐利止，而曰吐已下断者，谓津液内竭，吐无所吐，下无所下也。若吐已下断，如所谓汗出而厥、四肢拘急之证仍然不解，所谓微脉、欲绝之脉依然如故，此为阴阳血气皆虚，更宜通脉四逆加猪胆汁汤主之。通脉四逆汤解见少阴篇。加水蓄之甲胆，乃起肾脏之精汁，上资心主之血；更加人尿，乃引膀胱之津液，还入胃中，取精汁内滋而血气调和之意。盖风雨寒暑之邪直入中焦，皆为霍乱，若吐利太过而生气内伤，手足厥冷，脉微欲绝，皆宜四逆汤主之，无分寒与暑也，何也？正气受伤，只论正而不论邪，后人补立藿香正气散，以治吐利。此治微邪在胃，正气不伤，如此之证，弗药亦愈，即阴阳汤、黄土汤皆能疗之。若霍乱里虚，古圣只立四逆、理中二方，为急救正气之法。有谓藿香正气散治暑霍乱者，亦非也。余每见暑月病霍乱，四肢逆冷，无脉而死。藿香正气不过宽胸解表之剂，恶能治之？况夏月元气发泄在外，中气大虚，外邪卒至，救正犹迟，况疏散之剂乎？夫邪正相搏，有风雨寒暑之分，正受邪伤，只论正气之虚实，入脏即为不治之死证，非风暑为阳而寒雨为阴也。此为霍乱之大纲，学者宜服膺而弗失。高子曰：霍乱之证，至汗出而厥，四肢拘急，脉微欲绝，乃纯阴无阳，用四逆汤，不必言矣。又加猪胆汁、人尿者，津液而竭，阴血并虚，不当但助其阳，更当滋益其阴之意。每见夏月霍乱之证，四肢厥逆，脉微欲绝，投以理中、四逆，不能取效，反以明矾少许，和凉水服之而即愈，亦即胆汁、人尿之意。先贤立法，可谓周遍详明矣。）

（然治此当以胃气为主也，）吐利（之病在内，若）发汗，（先从外以解之，恐伤胃气也。今按其）脉平，（外解而内亦和也，但尚有）小烦者。（食入于胃，浊气归心，一时不能淫精于脉也。盖吐利初愈，）以（其脏腑）新虚，不（能）胜（受胃中之）谷气故也。（谷气足，经脉充，胃气复，烦自止矣。今之治伤寒者，辄禁其食，贻害不少。然与之有时，不令太早，与之有节，不令太过则愈。）

此人言以胃气为本，《经》曰得谷者昌，失谷者亡。霍乱吐利，胃气先伤，尤当顾之，故结此一条，以终霍乱之义。师每篇俱以顾胃气为总结，以人有胃气则生也，治病者当知所重矣。然今医亦耳食此二字，反以四君子汤、补中益气汤、归脾汤等为补中之剂，以栀子豉汤、竹叶石膏汤、调胃承气汤、泻心汤等为败胃之剂，江浙闽粤四省尤甚，堪发一喟。