大伤寒

（一名正伤寒，张仲景先师但名曰伤寒）

【因】立冬后，严寒为重，春夏秋暴寒为轻。触受之者，或露体用力而着寒，或脱穿衣服而着寒，或汗出当风而着寒，或睡卧傍风而着寒，故张长沙《伤寒序例》云：伤寒多从风寒得之。

【证】头痛身热，恶寒怕风，项强腰痛，骨节烦疼，无汗而喘，胸痞恶心，舌多无苔而润，即有亦白滑而薄，甚或舌苔淡白。

【脉】左浮紧有力，右多浮滑。浮则为风，紧则为寒。有力而滑，则为表寒实象。此太阳经表证标病也。

【治】法当辛温发表，使周身汗出至足为度。遵《内经》“寒者温之”，“体如燔炭，汗出而散”之法，苏羌达表汤主之。妇女宜理气发汗，香苏葱豉汤主之。小儿宜和中发汗，葱豉荷米煎主之。若发汗不彻，表寒虽散，而水郁在里，渴欲饮水，水入则吐，小便不利，甚或短数淋沥，舌苔纯白而厚，脉左弦滞，右浮弦而滑。此水蓄膀胱，太阳经传里证本病也。法当化气利水，苓术二陈煎治之。张氏五苓散（生晒术一钱，浙茯苓四钱，猪苓二钱，泽泻二钱，官桂五分，共研细末，每服三钱。广皮一钱，生姜二片，泡汤调下）亦可收效。虽然，伤寒一证，传变颇多，不越乎火化、水化、水火合化三端。从火化者，多少阳相火证，阳明燥实证，厥阴风热证。从水化者，多阳明水结证，太阴寒湿证，少阴虚寒证。从水火合化者，多太阴湿热证，少阴厥阴寒热错杂证。试举各经腑脏形证，以印证化生之病，大抵吾绍患伤寒者，火化证多于水化，水火合化者亦不鲜。

（甲）邪传少阳经证：寒热往来，两头角痛，耳聋目眩，胸胁满疼，舌苔白滑，或舌尖苔白，或单边白，或两边白，脉右弦滑，左弦而浮大。此邪郁腠理，逆于上焦少阳经，病偏于半表证也。法当和解兼表，柴胡枳桔汤主之。

（乙）邪传少阳腑证：寒轻热重，口苦膈闷，吐酸苦水，或呕黄涎而黏，甚则干呕呃逆，胸胁胀疼，舌红苔白，间现杂色。或尖白中红，或边白中红，或尖红中白，或尖白根灰，或根黄中带黑。脉右弦滑，左弦数。此相火上逆，少阳腑病偏于半里证也。法当和解兼清，蒿芩清胆汤主之。如服一剂或二剂后，呕吐虽止，而寒热未除，胸胁尚痛，膈满而闷，已成小结胸者，治以和解兼开降法，柴胡陷胸汤主之。服后，胸痛膈闷虽除，而寒热仍发，腹满而痛，便秘溺赤，此少阳上焦之邪，渐结于中焦阳明也。当以和解兼轻下法，大柴胡汤去姜半夏加川朴（一钱）、风化硝（一钱）治之。

（丙）邪热传入胃经：身灼热，汗自出，不恶寒，反恶热，口大渴，心大烦，揭去衣被，癍点隐隐，溺短赤热，甚则谵语发狂，舌尖红，苔边白中黄，脉右浮洪而数，左亦弦大。此外而肌腠，内而肝胆，上则心肺，下则小肠膀胱，无不受其蒸灼，但尚为散漫无形之燥热，未曾结实。宜清透而不宜攻下之阳明外证也。辛凉泄热为君，佐以甘寒救液，新加白虎汤主之。服后，癍发虽透，谵语狂妄虽除，而身热不退，口燥渴，汗大出，脉见虚芤者，胃汁枯涸，肺津将亡也。急宜甘凉救液为君，大生肺津，人参白虎汤，西洋参三钱，生石膏四钱，知母四钱，生甘草一钱，生粳米三钱（荷叶包），加鲜石斛（四钱）、鲜生地（六钱）、梨汁（二瓢）、鲜茅根（五钱）治之。如再不应，而虚羸少气，气短息促，口干舌燥，汗出肤冷，心神烦躁，脉虚而急疾者，胃液将亡，肺气欲脱也，急急益气固脱，增液宁神，孙氏生脉散参许氏二加龙蛎汤法（别直参钱半，原麦冬四钱，北五味五分，绵芪皮二钱，青竹皮四钱，花龙骨三钱，煅牡蛎五钱，陈阿胶三钱，鸡子黄二枚，真茄楠香汁两匙，冲），力图急救，希冀侥幸于什一。此就逆证而言。若顺证则新加白虎汤，往往一剂知，二剂即已。

（丁）邪传阳明胃腑：其证甚多。以水谷之海，各经皆秉气于胃也。故病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，有太阴阳明，有少阴阳明，有厥阴阳明。其证有热结，痰结，水结，气结，发黄，蓄血，液枯，正虚之各异。兹将历经实验者，条述如下。

（一）太阳阳明：凡太阳病，发其汗，汗先出不彻，表邪未净，肢冷身热，微微恶风，腹满而痛，大便不通，舌苔浅黄薄腻，黄中带白，脉右洪数，左尚浮缓，即仲景所谓胃中干燥，因转属阳明，不更衣内实，大便难者，此为太阳转属阳明之热结也，宜以攻里兼解表法，厚朴七物汤治之。（张氏《伤寒论》太阳阳明误作脾约，必是传讹）

（二）正阳阳明：有轻重危三证。轻者，由太阳病，若发汗，若吐后，邪仍不解，蒸蒸发热，不吐不下，心烦，腹胀满，舌苔正黄，脉右滑大。此热已结胃，胃腑不和也，法当泻热润燥，佐以和胃，调胃承气汤微下之。重者，阳明病，潮热多汗，津液外出，胃中燥，小便数，大便必硬，硬则谵语，腹大满，便不通，舌苔老黄，脉右滑数而实。此胃中热结，移入小肠也，法当苦寒泻火，佐以辛通，小承气汤缓下之（微和胃气，勿令大泄下）。危者，阳明病，不大便五六日，至十余日，申酉时发潮热，不恶寒，独恶热，身重短气，腹满而喘，频转矢气，手足濈然汗出，躁则头摇手痉，谵语发狂，静则独语如见鬼状，循衣摸床，剧则昏厥不识人，目睛不了了，甚则两目直视，舌苔焦黄起刺，兼有裂纹，甚或焦黑燥裂，或如沉香色苔，中后截生芒刺黑点，脉右沉弦数实，左弦数而劲。此胃小肠热结，上蒸心脑，下移大肠也，急急峻下存阴为君，佐以熄风开窍，大承气汤加犀角（二钱）、羚角（三钱）、紫雪（八分至一钱）急救之。脉弦者生，涩者死。此要诀，切记之。

（三）少阳阳明：热结膈中，膈上如焚，寒热如疟，热重寒轻，心烦懊憹，口苦而渴，大便不通，腹满而痛，舌赤苔黄，脉右弦大而数，左弦数而搏。此仲景所谓误发汗而利小便，胃中燥烦而实，大便难是也。轻则和解兼攻下法，大柴胡汤主之。重则攻里兼和解法，柴芩清膈煎主之。

（四）太阴阳明：其证有二。一为肺胃合病。其人素有痰火，外感伤寒，一转阳明，肺气上逆，咯痰黄厚，或白而黏，胸膈满痛，神昏谵语，腹满胀疼，便闭溺涩，舌苔望之黄滑，扪之糙手。脉右滑数而实，甚或两寸沉伏。此肺中痰火，与胃中热结而成下证也。法当肺与大肠并治，开降肺气以通大便，陷胸承气汤主之。若兼鼻孔煽张，喉间有水鸡声，喘胀闷乱，胸腹坚如铁石者，速投加味凉膈煎峻逐之。又若其人素有痰饮，适患伤寒，不先解表，或发汗不透，而反下之，阳气内陷，心下因硬，从脘至少腹，坚痛拒按，申酉时小有潮热，但头上微汗出，不大便五六日，渴不引饮，舌燥苔白，脉右沉弦而紧。此水与郁热，互结在胸脘胁肺胃之间也，法当急下停饮，蠲饮万灵汤主之。若复往来寒热者，先以大柴胡汤，加煨甘遂（五分）和解以微下之。一为脾胃合病，其人素多湿热，外感伤寒夹食，一传阳明，热结在胃，胃火炽盛，湿火转成燥火，垢浊熏蒸，腐肠烁液，发痉撮空，谵语妄笑，按其脘腹，壮热灼手，大便不通，溺赤短涩，甚或二便俱闭，舌苔黄刺干腻，或兼灰黑，扪之涩而戟手，脉右沉弦数实，左亦弦数搏指。此脾中湿浊，与胃中热结而成下证也，急急开泄下夺，承接未亡之阴气于一线。小承气汤加川连（一钱）、至宝丹（两颗）急救之。若再失下，其脾必约。盖脾与胃以膜相连，任其熏蒸灼烁，则胃液告竭，脾阴亦枯，脾上脂膜，遂干燥而收缩，腹坚而胀，矢如羊粪。仲景麻仁脾约丸，缓不济急，速投三仁承气汤，加硝蜜煎（风化硝三钱、净白蜜一两）润下之，庶可转危为安。若寻常热结液枯，病势尚缓者，只须养荣承气汤，镇润以缓下之。

（五）少阴阳明：有轻重危三证。轻者，阳明病外证未解，不先辛凉开达，而遽下之，则胃中空虚，客热之气，乘虚而内陷心包胃络之间，轻则虚烦不眠，重即心中懊憹，反覆颠倒，心窝苦闷，甚或心下结痛，卧起不安，或心愦愦，怵惕烦躁，间有谵语，饥不能食，但头汗出，舌苔白滑微黄，或淡黄光滑，或灰白不燥，脉左寸细搏数，或两寸陷下，右关弦滑。此外邪初陷于心胃之间，乃包络热郁之闷证也，法当微苦微辛，轻清开透，连翘栀豉汤主之。开透后，包络血液，被邪热劫伤，往往血虚生烦，心中不舒，愦愦无奈，间吐黏涎，呻吟错语，舌底绛而苔白薄，扪之糙手，脉右寸浮滑，左寸搏动，急急濡液涤涎，宣畅络气，五汁一枝煎清润之。重者少阴病，口燥咽干，心下痛，腹胀不大便，或自利清水，色纯青而气臭恶，舌深红，苔黑燥而厚，脉右沉数而实，左细坚数搏。此少阴邪从火化，合阳明燥化而成下证也，法当急下存阴，大承气汤，加犀角（一钱）、鲜生地（一两）峻泻之。危者少阴病，热陷神昏，似寐如醉，谵语妄笑，甚则不语如尸，六七日至十余日，大便不通，腹热灼手，小便赤涩涓滴，脉沉弦而涩，按之牢坚，左小数坚搏。此少阴少火悉成壮火，合并阳明燥热而成下证也，亟亟开泄下夺，泻燎原之邪火，以救垂竭之真阴，犀连承气汤加西黄（五分）、麝香（五厘）急拯之。

（六）厥阴阳明：有轻重危三证。轻者，其人素有肝气，病伤寒六七日，热陷在里，气上撞心，心中疼热，呕吐黄绿苦水，胸膈烦闷，气逆而喘，四肢微厥，腹满便闭，舌边紫，苔黄浊，脉右滑，左弦数。此厥阴气结，合阳明热结而成下证，仲景所谓厥应下之是也。法当苦辛通降，下气散结，六磨饮子去木香，加广郁金（三钱、磨汁）主之。重者热陷尤深，四肢虽厥，指甲紫赤，胸胁烦满，神昏谵语，消渴恶热，大汗心烦，大便燥结，溲赤涩痛，舌苔老黄，甚则芒刺黑点，脉右滑大躁甚，左弦坚搏数。此厥阴火亢，合阳明热结而成下证，仲景所谓“脉滑而厥”、“厥深热亦深”也。法当清燥泻火，散结泄热，四逆散缓不济急，白虎承气汤加广郁金（三钱，磨汁冲）润下之。若兼少腹攻冲作痛，呕酸吐苦，诸药不效者，更投雪羹合更衣丸（包煎，钱半至二钱，极重三钱）屡奏殊功。危者热深厥深，胸腹灼热，手足独冷，剧则如惊痫，时瘛疭，神迷发厥，终日昏睡不醒，或谵语呻吟，面色青惨，摇头鼓颔，忽然坐起，吐泻不得，腹中绞痛，攒眉咬牙，疼剧难忍，二便俱闭，舌紫赤，苔灰腻带青，六脉沉细数搏，甚或伏而不见。此由厥阴郁火，深伏于肝脏血络之中，而不发露于大经大络，直透胃肠而外发也。往往气闭闷毙，顷刻云亡。治宜先刺要穴出血（如少商、中冲、舌下紫筋、曲池、委中等穴），以开泄其血毒；再灌以紫雪（五分）、品飞龙夺命丹（二分），以开清窍而透伏邪。果能邪透毒泄，脉起而数。若肝风未熄，神识时清时昏，二便不通，舌卷囊缩，少腹热痛，不可暂忍者，急用犀连承气汤加羚角（钱半）、绛雪（二分）等，凉通而芳透之，或可挽回于什一。

以上太少两阳与阳明合病，仲景已有明文。三阴与阳明合病，仲景《伤寒论》虽未指出，而细阅其书，亦未尝无是证，及临证实验，尤为数见不鲜。爰将病状、脉、舌、疗法、药方，一一标明，以补仲景原书之不逮。从岐伯中阴溜府之义，悟出三阴实而邪不能容，邪正互争，还而并入胃腑以成下证也。

至若发黄蓄血，本阳明常见之变证。所最难治者，阳明病应下失下，邪盛正虚之坏病耳。先述发黄：阳明病，发热汗出，热从汗越，不能发黄，但头汗出，而身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆，腹微满者，身必发黄。黄而鲜明如橘子色，甚则面目金黄，间或口吐黄汁，甚则心中懊憹，或热痛，溺赤黄浊，舌苔黄腻，糙而起刺，脉右滑数，左弦滞，此为瘀热在里，热不得越而成阳黄也。轻则清利小便为君，荡涤黄液佐之。茵陈蒿汤（绵茵陈一两，用水五碗，煎成四碗，分二次煎焦栀子十四枚，酒炒生川军一钱，成一碗服），调下矾硫丸（绿矾一两，倭硫黄一钱，麦粉三两，黑枣肉二两，捣匀炼丸，每服三分至五分），使黄从小便去。尿如皂角汁，色正赤，一宿腹减。重则荡涤黄液为君，清利小便佐之，栀子大黄汤（焦栀子三钱，酒炒生川军钱半，小枳实一钱，淡香豉钱半），调下矾硫丸，使黄从大便去，叠解恶臭粪而愈。惟形色桔燥如烟熏者，阳黄死证也，不治。

次论蓄血。其人脘腹中素有宿瘀，邪传阳明与胃中燥热相搏，壅蔽神气出入之清窍，猝然头摇目瞪，发躁欲狂，甚则血厥，手指抽掣，厥回则脘腹串痛，身重不能转侧，屎虽硬，大便反易而色黑，小便自利，舌色紫黯，扪之滑润，脉右沉结，左反弦紧有力。此为瘀热在里。《内经》所谓蓄血在下，其人如狂是也。轻则凉血化瘀，犀角地黄汤（犀角片一钱，鲜生地一两，丹皮二钱，赤芍二钱）加光桃仁（三钱）、广郁金（三钱）、白薇（五钱）、归须（二钱）、青糖（一钱）拌炒活䗪虫（五只）等清消之。重则破血逐瘀，桃仁承气汤急攻之。极重用抵当汤去虻虫（光桃仁廿颗，酒醋炒生川军二钱，盐炒水蛭三支，研细）加夜明砂（三钱，包煎）、蜜炙延胡（钱半）、炒川甲（一钱）、杜牛膝（四钱）、麝香（五厘冲）等峻攻之。

若夫邪实正虚，应下失下，不下必死。下之或可望生者，其证有四。（一）气虚甚而邪实者，气短息促，四末微冷，大便至十余日不通，矢气频转腹满不舒，躁则惕而不安，手足瘛疭，静则独语见鬼，循衣摸床，舌淡红，苔前中截娇嫩而薄，后根灰腻而腐，脉寸虽微，两尺沉部反坚，此仲景所谓微涩者里虚，最为难治。不可更与承气汤也。法当培元养正，参草姜枣汤（别直参三钱，炙粉草一钱，鲜生姜五分，大红枣四枚）提补之。外用蜜煎导而通之（用好蜜煎成膏子，一二时许，将皂荚、麝香、细辛三厘研末，和蜜捻成条子，放入肛门中，其便即通）。（二）阴亏甚而邪实者，口干舌燥，心烦不寐，便闭已十余日，频转矢气，液枯肠燥，欲下不下，舌前半绛嫩，后根黑腻，脉细而涩，此景岳所谓便虽不通，必不可用硝、黄，而势有不得不通者，宜用通于补之剂也。法当滋阴润肠，张氏济川煎润利之。或用吴氏六成汤（熟地五钱，淡苁蓉三钱，当归二钱，天冬、麦冬、白芍各一钱），使其津液流通，自能润下。（三）气血两亏而邪实者，证本应下，耽误失下，邪火壅闭，耗气烁血，以致循衣摸床，撮空理线，两目斜视，昏谵妄笑，便闭已十余日，甚或有数十日不通，舌苔干黄起刺，根带黑色，脉右弦涩，左细数，两尺细坚而搏，证虽气消血枯，而邪热独存，补之则邪火愈甚，攻之则气血不胜。补泻不能，两无生理。然与其坐以待毙，莫若含药而亡，勉用陶氏黄龙汤，或可回生于万一。（四）精神衰弱而邪实者，应下失下，邪热未除，静则郑声重语，喃喃不休，躁则惊惕不安，心神昏乱，妄笑妄哭，如见神灵，大便不通，溺赤涓滴，舌苔黄刺干涩，脉两寸陷下，关尺细坚而结。此由邪盛正虚，神明被迫，故多瞀乱之象也。急急大补阴气以提神，幽香开窍以清心，复脉汤调下妙香丸（辰砂三钱，巴霜一钱，冰、麝、西黄、腻粉各三分，金箔五小张，另研极细，入黄蜡三钱、白蜜一匙，同炼匀和药为丸，每一两作三十丸，弱者二三丸，壮者四五丸，大便通，即止服），标本兼顾，庶可挽救于什一。

（戊）邪热传入厥阴经证：一身筋挛，寒热类疟，热重寒轻，头痛胁疼，耳聋目赤。轻则但指头冷，重则手足乍温乍冷，胸满而痛，舌紫苔黄，脉左弦滑。此阳经热邪，传入足厥阴经标病也，法当清泄肝热，清肝达郁汤主之。或用四逆散（川柴胡八分，生枳壳钱半，生白芍钱半，生甘草五分）加制香附（二钱）、小川连（八分）、霜桑叶（二钱）、童桑枝（二尺，切寸，酒炒）、广郁金（磨汁，两匙，冲）等疏通之。

（己）邪热传入厥阴脏证：口苦消渴，气上冲心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔，或泄利下重，虽泄不爽，或便脓血，或溺血赤淋，舌紫赤，脉弦数。此阳经热邪，传入足厥阴脏本病也，法当大泻肝火，龙胆泻肝汤去柴胡加白头翁（三钱）、胡连（一钱）主之。若火旺生风，风助火势，头晕目眩，胸胁胀痛，四肢厥冷，烦闷躁扰，甚则手足瘛疭，状如痫厥，便泄不爽，溺赤涩痛，舌焦紫起刺，脉弦而劲。此肝风上翔，邪陷包络，厥深热亦深也，法当熄风开窍，羚角钩藤汤加紫雪（五分或八分）急救之。若吐蛔而昏厥者，此为蛔厥，厥回则卧起不安，脘疼烦躁，头摇手痉，面目乍赤乍白乍黑，甚则面青目瞪，口流涎沫者，此为虫痉，舌绛而碎，生黄白点，点小如粞，或舌苔现槟榔纹，隐隐有点，脉乍数乍疏，忽隐忽现，此胃肠灼热如沸，蛔动扰乱之危候也。小儿最多，妇人亦有。速投连梅安蛔汤，调下妙香丸，清肝驱虫以救之，羚角钩藤汤不可与也。

以上少阳、阳明、厥阴三经腑脏变证，皆伤寒邪从火化之传变也。

（庚）太阳表证未罢，顺传阳明，表热里寒，肌肉烦疼，头身无汗，但手足濈然汗出，下利清谷，小便不利，舌苔白滑浮涨，脉浮而迟，此仲景所谓胃中虚冷，水谷不别故也。先以桂枝橘皮汤解其表。表解，即以香砂二陈汤温其里；里温，则水气化而小便利，下利自止。终以白术和中汤，温脾和胃而痊。

（辛）太阳表寒虽解，而阳明中有水气，胃中寒，不能食，食谷欲呕，饮水即哕，脘腹满，小便难，大便自利，甚则吐水肢厥，下利完谷不止，舌苔淡白，白滑而嫩，脉沉弦而迟。此由胃阳素虚，猝为表寒所侵，触动里结之水气，累及脾阳不能健运也。呕多者，先与吴茱萸汤（淡吴萸一钱，米炒潞党参钱半，生姜二钱，大红枣四枚），止其呕。利多者，与胃苓汤，温中化水，水气化则小便利，下利自止。继以香砂理中汤，温健脾阳，升发胃气，其病即愈。

（壬）邪传太阴经证：体痛肢懈，手足微厥，肌肉烦疼，午后寒热，头胀身重，胸脘痞满嗌干口腻，舌苔白腻浮滑，甚则灰腻满布，脉右濡滞。此太阳经邪，越传足太阴经标病也，法当芳淡温化，藿香正气汤主之。若湿流肌肉，发为阴黄，黄而昏暗，如熏黄色，而无烦渴热象者，前方送下矾硫丸，燥湿除疸以退之。

（癸）邪传太阴脏证：口淡胃钝，呕吐清水，大腹痞满，满而时痛，自利不渴，渴不喜饮，小便短少色白，甚则肢厥自汗，神倦气怯，舌苔黑滑，黏腻浮胖，或白带黑纹而黏腻，脉沉濡无力，甚则沉微似伏。此太阳寒邪，直入足太阴脏证也，法当温健脾阳，香砂理中汤主之。重则热壮脾肾，附子理中汤主之。

（子）太阳寒邪内陷少阴经证，初起发热身痛，而头不痛，惟腰脊堕痛，痛如被杖，大便不实，小便清白，恶风怕冷，神静倦卧，四肢微急，舌苔淡红而润，或白而胖嫩，脉沉而缓，此太阳未解，少阴先溃，必其人肾阳素虚，故邪从太阳中络直入足少阴肾经也。温调营卫为君，佐以扶阳，桂枝加附子汤治之。服药后，即啜热稀粥以微汗之，仍假太阳为出路者，以少阴与太阳为表里，故发热即可发汗。微汗出即止服，仲景麻附细辛峻汗法。究嫌冒险，不可轻与。若脉沉紧反发热手足冷是少阴和太阳之表邪，为中见寒水实证，可与麻附甘草汤（麻黄五分，淡附片八分，炙甘草五分）微发其汗即愈。若服药后汗不出反自下利，手足转温，脉紧去而转暴微者，为少阴病欲解也。其寒水不从表出，反从下泄，暂虽发烦，下利必自愈。

（丑）太阳寒邪，内陷少阴脏证，上吐下利，恶寒踡卧，但欲寐，或微烦，身重痛，口中和，手足冷，小便白，舌苔白滑胖嫩，脉沉弱，甚则沉微欲绝，此仲景所谓下焦虚寒，不能制水故也。先以附子理中汤，加肉桂（五分）、云苓（六钱），壮肾阳以化水气。服药后，吐利止而手足转温，或时自烦，欲去衣被者，水去而阳气回复也，可治。若下利虽止，反自汗大出，筋惕肉瞤，目眩心悸，振振欲擗地者，下多伤阴，孤阳从外而亡也。急与真武汤回阳摄阴。若下利既止，而头目晕眩，时时自冒，痰涌喘息，两足冰冷者，下多阴竭，孤阳从上而脱也，急与新加八味地黄汤，镇元纳阳，此二者皆邪传少阴，生死出入之危候也。故仲景原论，少阴独见死证。

以上阳明、太阴、少阴三经腑脏变证，皆伤寒邪从水化之传变也。

（寅）凡阳经表邪传入太阴，往往脾湿与胃热相兼，其证有四。（一）湿重于热，头胀身重，寒热如疟，汗出胸痞，肢懈体痛，渴不引饮，口腻胃滞，便溏或泻，小便不利，舌苔白滑厚腻，甚或灰腻满布，脉右弦细而缓，或沉弦而濡滞，此由其人中气素虚，故太阴证多而阳明证少也。辛淡温化为君，佐以芳透藿香正气汤，或大橘皮汤，二方酌用之。（二）热重于湿，始虽恶寒，后但热不寒，目黄而赤，唇焦齿燥，耳聋脘闷，胸腹灼热，午后尤重，心烦恶热，大便热泻，溲短赤涩，舌苔黄腻带灰，中见黑点，脉右洪数，甚或大坚而长，此由其人中气素实，故阳明证多而太阴证少也。苦降辛通为君，佐以凉淡，增减黄连泻心汤清解之。若始虽便泻，继即便闭，舌起芒刺者，加更衣丸（钱半至二钱）极苦泄热，其便即通。若因循而失清失下，神昏谵语，手足发痉，甚则昏厥，舌苔黄黑糙刺，中见红点，脉右沉数，左弦数者，此由湿热化火，火旺生风，逼乱神明之危候也，急与犀连承气汤加羚角（二钱），紫雪（五分），开泄下夺以拯之。服后，大便虽通，发痉虽除，而神识昏厥如尸，手足燥扰，身热不扬，脉似沉缓，甚则沉伏，但舌仍灰黑，红点隐隐，此热陷太阴，防有伏癍，内发郁于阴络之中，而欲达不达也。急与犀羚三汁饮加大青叶（五钱），凉血解毒，通络透癍，果能伏癍外达，自然毒透神清。（三）湿热并重，一起即胸膈烦闷，神识瞀乱，大叫腹痛，继即昏不知人，欲吐不吐，欲泻不泻，身发壮热，指冷甲紫，舌苔中黄尖红，甚则灰腻满布，中见红点黑刺，脉两寸陷下，关尺沉弦而涩，此湿遏热郁，夹痧秽或夹食滞，阻闭中上二焦，俗称闷痧，实即湿热夹痧，食之干霍乱也。必先搠痧放血（如刺少商、中冲、舌下紫筋、尺泽、委中等穴），继即与涌吐法，炒盐汤（食盐五钱。炒黄泡汤），调下白矾（二钱至三钱，生研细）。又次宣畅气机，连翘栀子豉汤，调下红灵丹（一分或二分），终与枳实导滞汤缓下之。此就势急者言之。若病势稍缓者，壮热口渴，饮多则呕，心烦脘闷，反覆颠倒，卧起不安，四肢倦怠，肌肉烦疼，大便溏热，溺短赤涩，甚则两目欲闭，神昏谵语，舌苔黄腻，或灰腻兼黄点。脉右洪数，左弦滞，此湿热蒙闭中上二焦，积滞郁结下焦也。法当三焦分消，先与连翘栀豉汤开其上，继与增减黄连泻心汤疏其中，终与枳实导滞汤逐其下。或用大橘皮汤去苍术、官桂，加茵陈（三钱），贯众（四钱），利其溺以肃清湿热，其病自愈。（四）湿热俱轻，身热自汗，胸脘微闷，知饥不食，口腻微渴，渴不喜饮，便溏溺热，舌苔黄白相兼，薄而黏腻，脉右滞左微数，此湿热阻滞上焦清阳，胃气不舒，肠热不清之轻证也。但用轻清芳淡法，苇茎汤去桃仁（活水芦根五钱，生薏仁四钱，冬瓜子四钱），加藿香叶（二钱）、佩兰叶（钱半）、枇杷叶（去毛筋，炒香，三钱）、淡竹叶（钱半）、青箬叶（三钱）等，宣畅气机，肃清三焦，自然肺胃清降，湿热去而胃开矣。

（卯）邪传少阴脏证。当分手足二经。手少阴心主热气，中含君火；足少阴肾主生阳，中藏寒水，其证有三。（一）水为火烁，心烦不寐，肌肤枯燥，神气衰弱，咽干溺短，舌红尖绛，脉左细数，按之搏指，右反大而虚软，此外邪挟火而动，阴虚而水液不能上济也。治宜壮水制火，阿胶黄连汤主之。若兼下利咽痛，胸满烦闷者，此水液为虚火下迫，郁热下注而不能上升也。治宜育阴煦气，猪肤汤（净猪肤即猪肉皮刮净脂膏一两，净白蜜五钱，炒米粉三钱，用水三碗，煎猪肤成两碗，去渣，调入蜜粉和匀，温分四服），加茄楠香汁（开水磨汁四匙，分四次冲）主之。若兼神昏谵语，溲短赤热者，此君火被相火蒸逼，水不制火而神明内乱，陶氏节庵所谓过经不解是也。治宜清火利水，导赤清心汤主之。若兼筋脉拘挛，手足瘛疭者，此水亏火亢液涸动风，缪氏仲淳所谓内虚暗风是也。治宜滋阴熄风，阿胶鸡子黄汤主之。（二）火为水遏，四肢厥逆，干咳心悸，便泄溺涩，腹痛下重，舌苔白而底绛，脉左沉弦而滑，右弦急，此阳气内郁，不得外达，水气上冲而下注也。治宜达郁通阳，加味四逆散（川柴胡八分，炒枳实一钱，生白芍一钱，清炙草八分，干姜五分拌捣，北五味三分，桂枝尖五分，浙茯苓四钱，烧酒洗捣，干薤白五枚，淡附片五分，用水两碗煎成一碗，去渣温服）主之。（三）水火互结，下利口渴，小便不利，咳逆干呕，心烦不得眠，舌本绛而苔白薄，脉左沉细，按之搏数，右反浮大虚软，此水阴随热下注，郁火反从上冲，仲景所谓少阴病，脉沉细数，病为在里，不可发汗是也。治宜滋水泻火，猪苓汤（猪苓三钱，陈阿胶钱半（烊冲），赤苓泽泻各二钱，飞滑石三钱）加辰砂染灯芯（三十支），童便（二钟，冲），枇杷叶（去毛抽筋五钱）等主之。

（辰）凡伤寒邪传厥阴，当分手足二经。手厥阴为包络，内含胆火，主行血通脉。足厥阴为肝，脏下含肾水，主藏血活络，《内经》虽云厥阴之上，风气治之。然包络挟胆火发动于上，则为热风，肝气挟肾水相应而起则为寒风。火性热，水性寒，故其证最多寒热错杂，阴阳疑似，约计之则有四。（一）外寒内热。厥则但指头寒，热则微觉烦躁，默默不欲食，渴欲饮水，微热汗出，小便不利，舌苔浅黄薄腻，或正黄带微白，脉右沉滑搏指，左微弦而数，此外虽厥而里有热，仲景所谓厥微热少，数日小便利，色白者热除，遂欲得食而病愈是也。法当辛凉泄热以利溺，新加白虎汤主之。若厥而兼呕，胸胁烦满，热利下重，继即便血，甚或圊脓血，舌紫苔黄，脉寸浮数，尺弦涩，此包络挟胆火而肆虐，仲景所谓厥深热亦深，《内经》所谓暴注下迫，皆属于热，阴络伤则血下溢是也，法当凉血清肝以坚肠，加味白头翁汤主之。（二）内寒外热。下利清谷，汗出肢厥，身有微热，面少赤或郁冒，舌苔青滑，脉沉而迟，此阴多阳少，肝挟肾水之寒而肆发，仲景所谓面戴阳，下虚故也，急急温通回阳，通脉四逆汤主之。（三）下寒上热。热在膈脘，水在肠中，心下痞硬，嗳腐食臭，腹中雷鸣下利，医误吐之，遂致水食入口即吐，复认作热结旁流，更逆以下，从此下利不止，舌苔黄白相兼，脉弦而涩，此寒格于下，热拒于上，火逆水泻之错杂证也，当清上热开寒格为君，佐以益气健胃，先与生姜泻心汤去甘草（生姜汁一小匙冲，干姜六分，姜半夏三钱，川连八分，青子芩钱半，米炒路党参二钱，大红枣四枚，劈）加淡竹叶（三钱）、枇杷叶（五钱，去毛筋炒黄）止其吐，继与乌梅丸（乌梅肉三十个，干姜一两，川连一两六钱，细辛、淡附片、桂枝、川柏、路党参各六钱，炒川椒、当归各四钱，各研细末，加醋与蜜，共杵二千下，丸如梧桐子大，先服十丸，日三服，稍加至二十丸，禁生冷滑物食臭等）止其利。（四）上寒下热。水结胸胁，热结在肠，呕吐清水，或吐黄黑浊饮，饥不欲食，食则吐蛔，肢厥心悸，腹痛热泻，泻而不畅，或便脓血，里急后重，溲短赤热，舌苔前半白滑，后根黄腻而厚，脉右弦迟，左沉弦数，此寒格于上，热结于下，水逆火郁之错杂证也，法当先逐其水，蠲饮万灵汤主之，继则清肝泄热，加味白头翁汤主之。

以上太阴、少阴、厥阴各脏变证，皆伤寒邪从水火合化之传变也，就予所验，凡太阳伤寒，其邪有但传少阳阳明而止者，有不传少阳阳明越传三阴者，各随其人之体质阴阳脏腑寒热，从火化者为热证，从水化者为寒证，从水火合化者则为寒热错杂之证。医者能审其阴阳盛衰，寒热虚实，为之温凉补泻与其间，对证发药，随机应变，心灵手敏，庶可以治伤寒变证矣。若拘守朱南阳传经为热，直中为寒，则执一不通，活人者适以杀人，良可慨焉。

【秀按】此节论伤寒传变证。抉择原论之精华，补助仲景之缺略，发明火化、水化、水火合化三端，独出心裁，非经验宏富者不能道，治法井井有条，调剂亦方方对证，老友根初可谓善读古书，不为古人所囿，技精于道之专门名家也，此种心法，学者当奉为准绳。

【廉勘】四时皆有伤寒，惟冬三月乃寒水司令，较三时之寒为独盛。故前哲以冬月感寒即病者，为正伤寒，非谓春夏秋并无伤寒也。医者苟能求原确实，辨证清楚，用药自不泥于时令矣。所最误人者，一切时感证，古人皆谓之伤寒，遂致后世只知伤寒，且但知温散发汗。若温热暑湿诸病，随时感发，并不由于风寒诱起者，自当辛凉开达，芳淡清化，对病定方。奈医家病家，无不通称曰伤寒，一见此等方药，即斥为凉遏，世俗竟成为习惯，以致冤死载涂，不得不归咎于创始者之定名失实也。至循经传递，太阳由阳明而少阳，而太阴，而少阴，而厥阴，自临证经验以来，千万人中实无一人，无怪南方无真伤寒之说。若照俞氏所论，经验上数见不鲜，可谓知所取舍，不为古人所欺。时或拾古之遗，纠古之失，补古之缺，释古之疑。医必如斯通变，庶能随证用药，自臻神化，而无执死方以疗活病之弊矣。所惜者，喻氏意在通俗，仍名曰伤寒论，未免与俗浮沉，不脱古人窠臼耳。但予犹有怀疑者。伤寒一证，轻则用葱白香豉汤加味，重则用苏羌达表汤加减，或用麻黄汤减其用量，往往一汗即解，热退身凉而愈，何至于缠绵床席，传变有如斯之多，变证轻重如斯之不一耶？然喻氏经验宏富，练达老成，绝非造言欺世，自炫其能者比。推原其故，半由因循失治，半由纵横杂治，或由别兼他邪，或由另夹宿病，或由素禀阴虚多火，或由素体阳虚多湿，或由素性嗜好太多，或由素情忧怒无常，有此种种原因，故变证层出不穷，方法亦随机策应。俞氏特立火化、水化、水火合化三端，已握传变之主脑。然后审定各人之特性素因，再将气候、风土、寒热燥湿、老幼男女等之各异，及其体质强弱、脏性阴阳，与夫生活状态、旧病有无等关系，辨其经络脏腑之外候，断其寒热虚实之真相，以决方剂。虽多引用成方，略为加减，而信手拈来，适中病情，细绎其诊察之法，大抵以头项背腰之变化察表，以面目九窍之变化察里，以血脉睛舌之变化，察其病势之安危，断其病机之吉凶。噫！善诊断者善治病，善治病者善用活方。吴其芬曰：辨证贵乎明，下药贵乎专，手段贵乎敏。此三者若俞氏庶乎近矣。至其三化大端，以为传变之诊宗三昧，正伤寒证然，即一切外感证，亦何独不然？特于伤寒首发其凡耳。仲景全部伤寒论中之循经传、越经传、并经传、逆经传、首尾传，与夫转属他经，过经不解，失治辨证，误治坏证，择其切于时用，曾经实验，融会贯通，一一容纳于其间，抉先贤之成法，开后学之悟机，然非勤求古训，博采众长，学验兼优者，断不能活泼泼地用活方治活病，以操活人之术。俞氏可谓得张长沙之薪传，《伤寒论》之精要者欤。但人各有心，各有所好，吾之所好不必同人之所好，故予平日研求，服膺叶法，旁参众法以补助之而已。兹将叶天士先生伤寒看法及其治例，节述于后，为初学作导线。（一）凡看伤寒，先观两目。黑白分明者，内无热；目视不明者，里有热。（二）看唇舌。唇红而润者，内无热；唇干而焦者，里热重。若舌白滑者，表未解；舌黄者，热渐深；舌黑者，热已剧。（三）审胸腹。胸满而痛者为结胸；不痛者为痞气。如未经下而有之，上焦痰水也；已经下而有之，误下坏证也。腹中痛硬者，燥粪；脐下痛硬者，燥粪与蓄血；脐间动跃或痛，上冲于心者，冲气；腹中晌，气下趋者，欲作泻；燥粪者，小便不利，脐下如疙瘩状；蓄血者，小便利，脐下如怀孕状。（四）问口渴否。渴不饮水者，邪在表；渴饮水多者，内热甚；漱水不欲咽者，欲作衄。（五）凡治伤寒，先辨表里。不论日数，但有头疼身痛，怕风恶寒，脉来浮紧浮数，皆是表证。虽有便难，小便不利，亦当先解其表，后攻其里。脉浮紧者为正伤寒，宜用辛温之药以发之。浮数者为寒包火，宜用辛凉之药以解之。既有腹疼吐利，溺白或赤，脉来沉弱沉滑，皆是里证。间有恶风怕冷，亦当先治其里，后解其表。脉沉弱者为中寒证，宜用辛热之药以温之。沉滑者为里热证，宜用苦寒之药以攻之。如病在表而反下，则邪乘虚入里，微为痞气结胸，甚为肠滑洞泄，此皆误下坏证，在里反汗，则表益虚而里益实。轻为衄血斑黄，重为痉厥亡阳，此皆误汗坏证。凡服汗药，如一剂无汗，再与之，复无汗，此营卫乏绝，当养阴辅正而再汗之。三治无汗者，死。凡服下药，先燥后溏者，已解。如但利清水而无燥粪，痞满如故者未解，再下之。三下不通者液枯肠燥，当镇润之，通者生，不通者死。（六）详辨阴阳。初起时，头疼身痛，发热恶寒，脉来浮紧浮大，即是阳经之表证也。此后烦躁作渴，纯热无寒，便闭溺热，即是阳经传入阳腑之热证也。脉虽沉伏，不可误作阴证治。如初起时，脐腹绞痛，肢厥唇青，脉来沉迟沉微，即是直中阴经之寒证也。虽面赤烦躁，不可误作阳证治。阳证宜汗宜透，宜清宜下；阴证宜温宜补。其大要也。然亦有辨。阳证而其体素虚，不胜下，下之太过，忽然脐腹绞痛，洞泄不止，手足厥逆，此阳证而转为阴证也，急温之。阴证而其体素热，勿过温，温之太过，忽然烦躁大渴，自汗昏谵，二便不通，此阴证而转为阳证也，速清之。（七）凡伤寒得死证，脉尚可治者，弃证从脉，虚则补之，实则泻之。（八）凡伤寒得死脉，证有可治者，弃脉从证，表急解之，里急攻之，热则清之，寒则温之。总之定其名，分其经，审其证，察其脉，明表里，识阴阳，度虚实，知标本，此八者，为治伤寒之要诀也。至于仲景《伤寒论》为诊治伤寒之祖，历代诸家，议论甚多，至明陶节庵《六书》及《全生集》，分别详悉，简要明白，后学观之，不致惑乱。若欲详悉，王肯堂有《伤寒准绳》，大纲细目，朗若列眉，可谓集大成矣。果能细细考究，治伤寒证有余，后人往往好名而立伤寒书，俱不脱前人窠臼。即其中有另立议论者，皆非纯正之言，书愈多，法愈乱，徒使后学茫无头绪。近来医家，多用温补法，以治伤寒，皆《景岳全书》误之也。