世补斋医书《伤寒论》阳明病释四
元和陆懋修九芝辑
子润庠凤石参校
阳明腑病集释
正阳明腑病者，由表而传里，由经而入腑也。张介宾
太阳经病多于腑病，阳明则腑病多于经病。以经邪不能久留，而腑邪常聚而不行也。尤在泾
脾约轻于大便难，大便难轻于胃家实。盖脾约便难，每因津液素亏，或施治失宜所致。若胃实则其人阳气素盛，胃有宿食，即未经汗下，而亦入胃成实也。《医宗金鉴》
已经汗下者，为夺血致燥之阳明，以滋燥为主。未经汗下者，为热盛致燥之阳明，以攻热为急。同上
古人登厕必更衣，不更衣者，通为不大便。成无己
大便许攻，小便不许利，何也？攻大便则内热除，利小便则津液伤。王宇泰
十日不更衣，而不用攻伐，何也？以此非结热，虽不大便而无潮热谵语，当须审慎，勿以日数久而辄为攻下也。张兼善
转属阳明者，有内外之不同。太阳发汗不彻而转属阳明，其病在外。不因发汗反自汗出而转属阳明，其病在内。则知阳明之转属有内外表里之异。张隐庵
如疟者，发作有时，或日再发，或日二三发，邪气微也。成无己
涩脉，细而迟，往来难且散，或一止复来。《脉经》
脾主为胃行津液者也。脾不能为胃行其津液，故约其食物如一二弹丸。程知
潮热属阳明，必于日晡时发，乃为潮热。若日三五发者，则是发热，非潮热也。刘守真
申酉戌间独热，余时不热者，为潮热。方中行
舌者心之苗，本红而泽。伤寒三四日，舌上有膜，白滑如苔，甚者或燥、或涩、或黄、或黑，是数者，热气浅深之谓也。成无己
邪在表者，舌尚无苔。热邪传里，津液摶结，则舌生苔矣。同上
舌上白苔者，热未入胃也。若舌生黄苔，则热已入胃。甚则苔黑，或生芒刺，是肾水克心火，此热已极矣。张云岐
舌上苔黄，热气客于胃中。舌上苔白，热气客于胸中。同上
肺为水母而主气。肺燥则气之留于胃者少，输于膀胱者多。肺气浃于胃，则胃中津液还入于胃，而大便通矣。王朴庄
阳气绝于里，则津液竭。热结于内，故大便牢而不通。《病源》
阳绝于里者，胃中阳热亢甚，脾无阴气以和之，孤阳无偶，不至燔灼竭绝不止也。赵以德
表阳隔绝于里，不能外出，即太阳阳热之气入于地中，故阴津消亡而成便鞕。张隐庵
阳绝即亡津液之互辞，故仲景于亡津液悉名无阳。喻嘉言
芤脉，浮大而软，按之中央空两边实。《脉经》
病人不大便五六日，则热邪在里，绕脐痛者，入于胃下，近于大肠也。张隐庵
脐者，腹之中央，内居大肠。绕脐而痛，乃燥屎结于肠中，欲出不出之状。张令韶
躁者，烦之极，即卧不安之貌。阳明内实，亦令如是，不必泥定躁属少阴也。同上
阳明病，若发汗则躁，并此烦躁发作有时，皆不宜汗而宜下者。吕〖木茶〗村
烦者，懊憹不眠，躁则扬手掷足，烦轻而躁重。黄仲理
燥屎者，胃中宿食，因胃热而肠结燥丸之屎也。魏荔彤
燥屎之为害滋大。同上
表虚里实，是外邪尽入于胃。方中行
表虚里实者，即表和里病之意。尤在泾
发汗是胃燥之因，便难是谵语之根。柯韵伯
蒸蒸发热者，言热自内腾达于外，犹炊蒸然。方中行
蒸蒸发热者，热聚于内而气蒸于外，与太阳邪郁于外而热盛于表者不同。故彼宜解外，而此宜清里。尤在泾
诸病皆因于气。秽物之不去，由气之不顺也，故攻坚之剂必用气分之药，因以承气名汤。柯韵伯
葛根芩连汤主阳明之表，三承气汤主阳明之里。《医宗金鉴》
下法皆为救阴而设。程郊倩
大黄荡涤蕴热，伤寒中要药也。许知可
大烦者，邪在表也；微烦者，邪在里也。成无己
胃中糟粕为邪所壅，留滞于内，其未成鞕者，或时得下，其已成鞕者，终不得出。所以有下利者，必知其仍有燥屎，而仍当下也。汪苓友
仲景书中有单言潮热者，有单言谵语者。至潮热讝语并见，是热之极重者矣，是当另列一款，不仅与单言一款者同。沈芊绿
胃司纳，胃满则不能容谷；肠司输，肠满则不能化谷。若肠虽满而胃尚虚，则又能食。张令韶
二阳并病者，太阳病气俱已归并于阳明，无复有恶寒头痛之表证也。陈修园
四肢为诸阳之本，津液足而热蒸之，则周身汗出。津液不足而热蒸之，则手足濈然。成无己
四肢者，诸阳之本。热聚于胃，则津液溢于手足。陶节庵
胃实诸证，以手足汗出为可据，而观其潮热尤为亲切，以其为阳明主时也。柯韵伯
表和里病，汗之则死，下之则愈。里和表病，下之则死，汗之则愈。（《外台秘要》引王叔和语。《千金》作阳虚阴盛、阳盛阴虚，意同。）
阳明病已离太阳八九，而尚有一二在，则犹当以下之太早为戒，而防结胸与痞也。沈芊绿
风木之邪干于中土，风燥而非热燥，故须待风邪尽归胃中，并于燥粪，乃可下之。张令韶
大便为燥所壅塞，其未坚结者，或有时而并出，故乍易。其极坚结者，终滞于大肠之中，故乍难。汪苓友
身大热者，表热也；身微热者，里热也。成无己
喘冒至不能卧，则有燥屎已的。林澜
被下后六七日不大便，其烦不解，腹满而痛，此为胃内有干粪挟宿食故也。或先患寒癖，因有宿食，又感于寒，热气相摶，故宿食不消。《病源》
太阳少阳合病，下利，半表半里居多，故以黄芩汤和之。太阳阳明合病，下利，表证居多，故以葛根汤发之。阳明少阳合病，下利，里证居多，故以大承气攻之。《医宗金鉴》
凡合病皆有下利，各从外证以为分别。张兼善
大承气证，非惟不大便者宜之，即下利之证，亦有宜从下夺者，此通因通用之法，不可不知。吕〖木茶〗村
其脉不负者，阳明土金之脉不为少阳木火所克。张隐庵
负者，土受木克，金被火刑也。若脉滑而数，内有宿食，则戊土有余，少阳初生之甲木郁于土中，不得畅达，故当下之，以平土中之敦阜，而助初生之甲木。张令韶
翕奄沉名曰滑。阴阳和合，故令脉滑。今脉滑而数，则非阴阳和合之比，必胃腑实热而有宿食也。张隐庵
阳明脉大，少阳脉弦。脉得大弦，是为本脉，宜黄芩汤。今脉不大不弦而滑且数，则知非木土之为害，而为宿食之热利也，故不用黄芩汤，而用大承气。张兼善
承气治脉滑数有宿食一证，非并治上负不负两证也。林澜
独语如见鬼状，便是狂。沈芊绿
独语如见鬼状，则心主之神气虚，而病合于少阴也。少阴之神机枢转，时出时入，发则神气昏愦而不识人。张隐庵
胃之支脉上络于心，才有壅闭，即堵其神气出入之窍，故不识人。赵以德
试将颈间两人迎脉按住，气即壅遏不识人。人迎者，胃脉也。故《金匮》云：邪入于腑，即不识人。徐忠可
病人循衣缝，谵言者，不可治。掣衣掇空妄言者，死。《脉经》
不识人，循衣摸床，心欲绝也。动惕不安，肝欲绝也。微喘，肺欲绝也。直视，肾欲绝也。程知
脉滑者通，涩者塞。凡物理皆以通为生。塞为死。赵嗣真
微者，无以上之剧证，而但发热讝语，则尚可救，故以大承气汤主之。止后服者，不必尽剂。盖用之当，则大承气可以养阴；用之不当，则大承气亦可亡阴也。可不慎欤？张令韶
汗多则津液外渗，加以发热，则津液尽随热势蒸蒸腾达于外。更无他法，以止其汗，惟有急下一法，引热从大肠出，庶津液不至尽越于外耳。喻嘉言
里热炽盛，蒸腾胃中津液尽越于外，非急夺其邪，将何以救津液于顷刻间耶？沈明宗
急下者，急引大热从大肠出，庶津液不致尽劫。王朴庄
发汗不解，知汗已误；腹仍满痛，知下已急。同上
凡病至危，必察两目。经云：视其目色，以知病之存亡也。同上
目中不了了者，乃悍热之气循眼系而上走空窍，是空窍不虚，而热邪上实也。张令韶、张隐庵同
睛不和者，脑为髓海，髓之精为瞳子，悍热之气入络于脑故也。张隐庵
无表里证，何故可下？以外不恶寒，内无谵语，而但七八日发热，烁其津液，正是阳盛阴虚之时。苟不攻之，其热不已，而变生焉。张元素
三急下证，乃悍热之气，而非仅肠胃之燥实。后人谓痞满燥实坚悉具，然后可下，嗟嗟，当急下者，病在气分，譬如救火，缓则焚矣。何可与痞满燥实坚之证同类而语耶？高士宗
邪至三阴，二三日即口燥咽干者，必其人胃火素盛，肾水素亏，是当急泻胃火以救肾水。若复迁延时日，一到肾水告竭，虽下无及。《医宗金鉴》
此时少缓须臾，瓮干杯罄。喻嘉言
少阴邪热已转属于腑，胃腑实热，消灼肾水，故口燥咽干，用大承气以泻腑，而实热自除。盖泻土乃所以救水也。成无己
水干则土燥，土燥则水愈干，所以急于下也。方中行
腹胀不大便者，阳气素盛，胃有宿食可知。所以复转阳明而成胃实。《医宗金鉴》
阳邪热结，口必干燥。设系阴邪，则口中和而不干燥矣。故宜急下之，以伐阳即以救阴也。程知
自利清水，谓所下无糟粕也。色纯青，谓所下皆污水也。此属少阴实热，所以心下必痛，为少阴急下之证无疑。《医宗金鉴》
少阴急下三证，皆刻不容缓之时，与阳明急下三法同源而异派。张路玉
少阴自利最多。如虚寒则下利清谷，虚热则下利脓血，温热病则自利烦渴，及此传经热邪，则自利纯清水，并宜下夺清热。盖其邪热转归阳明，而为胃实之证，乃挟热而下利，非完谷而不化者比也。同上
伤寒热邪入里，因而作利者，谓之热利。盖热邪下注，虽利而不得出也。尤在泾
自利不渴者，为脏有寒。太阴自受之寒邪也。下利欲饮水者，为里有热。传经之邪厥阴受之也。同上
哕而腹满者，原有伏热在胃，复为水寒相摶。陈延之所谓变成壮热大啘者，毋泥于胃中寒冷四字，专仗丁香柿蒂也。王朴庄
哕之一证，大抵皆因失下而生。便软惟宜泻心汤，便鞕则宜大承气。王海藏
经曰：在下者引而竭之。故当视其前后二阴，知其何部不利而分利之，则病从下出，气不上逆，而腹满与哕俱除。尤在泾
胃土万物所归，无所复传。自太少传入者，众所共知。而于三阴传入者，鲜或能识。惟能熟视其微，则知三阴急下之证亦多矣。成无己
阳明病，湿热相黰，最易发黄。张令韶
身无汗则热不得越，小便不利则热不得降。韩祇和
头者，诸阳之会。邪搏诸阳，津液上凑，则汗见于头。刘守真
茵陈主治热结黄疸。茵陈蒿汤先煮茵陈，则大黄从小便出，此是秘法。故仲景云：尿如皂角汁，色正赤。一宿腹满减，病从小便去也。徐洄溪
阳明之热与太阴之湿相罯成黄，故如橘色之明亮。张隐庵
燥热乃肠胃之实，故当从大便而出。湿热成黄，乃阳明中见太阴之湿，故当从小便而出。同上
大腹之中，上下邪气俱盛，其脉常沉伏，不可生疑畏，惟下之而脉自渐出也。吴人驹
诸紧为痛。得之沉者，热入心。《中藏经》
结胸为阳邪内陷，而里未成实，既不得从汗外泄，亦不得从溺下出，势必夹痰杂食固结不解。故燥粪在肠，必藉推荡之力，而须朴枳。若水食在胃者，又必兼破饮之长而用甘遂。同一大黄而用法各异。尤在泾
小结胸按之则痛，不似结胸之痛不可近也。其脉浮滑，不似结胸之脉沉而紧也。是以黄连之下热轻于大黄，半夏之破饮缓于甘遂，瓜蒌之润利减于芒硝。同上
汤有大小之别，证有轻重之殊。今人多以小陷胸汤治大结胸证，皆致不救。张令韶
喜忘即善忘，必兼有如狂之状。此当与太阳经所言参看。尤在泾
大便以褐色为重，深褐色者愈重，黑色者尤重。色之变也，以火燥也。如羊血在日中须臾变褐色，久则渐变黑色。王进之
太阳蓄血在膀胱，故验其小便之利与不利；阳明蓄血在肠胃，故验其大便之黑与不黑。张隐庵
太阳经少血，阳明经多血。所以阳明蓄血宜用抵当汤峻攻之。郑在辛
血菀于上而吐血者，谓之薄厥；血留于下而淤积者，谓之蓄血。成无己
冲脉为血海，即血室也。男女皆有之。王宇泰
血室，肝也。肝之热者，必移其热于心，而不能作汗。故但头汗出而不遍及于身也。朱彦修
血室二字，或主于冲，或主于肝。一就源头言之，一就藏聚处言之。两说虽异，其理则同。沈芊绿
热入血室，或阳明被火，及水结胸，皆但头汗出。俱是热郁于内而不得越者。或吐或下，皆所以除其热耳。刘守真
妇人经水适来适断，表邪乘血之虚入于血室。若昼日讝语，为邪客于腑，与阳争也。此昼日明了，暮则讝语，如见鬼状。是邪不入腑，而入于血室，与阴争也。成无己
血室有热，遂令谵语，非胃家实也。仲景恐人作胃实攻之，故曰“无犯胃气”。朱肱
芍药地黄汤，疗伤寒及温病应发汗而不发汗之内有蓄血者，及鼻衄吐血不尽内有淤血面黄大便黑者。此主消化淤血。（《外台秘要》引陈延之《小品方》，即犀角、地黄、牡丹、芍药四味。）
郑声即讝语之声，非讝语之外别有一种郑声也。张令韶
郑声、谵语略同，胃热不实，则神明不至甚乱，而口语亦不甚胡涂。但说了又说，繁言絮语，失其常度耳。魏荔彤
大抵伤寒必先观两目。目中不了了，尚为可治之候。直视则为不治之疾。成无己
喘满为气上脱，下利为气下脱。皆主死。成无己
脉来往短者死。《脉经》
三焦之气和，则内外和。《中藏经》
论中言先鞕后溏者四，或言小便不利，或言小便少。知仲景测大便处，皆以小便觇之。许知可
今人但知不大便、大便难、大便鞕者为阳明病，亦知小便难、小便不利、小便数少或不尿者皆阳明病乎？柯韵伯
必有潮热，乃为里证已具。故其热不潮，便非必下之证。林澜
转矢气，则知肠胃燥热之甚，故气不外宣，待转而下。若不转矢气，则肠胃虽热，而渗孔未至于燥。汪苓友
胃中干燥则欲饮水，水入胃中，虚寒相摶，气逆则哕。其后却发热者，则热气乘虚还复，聚于胃中也。成无己
大便利后，脉微涩者，止为里虚，犹可治也。此不曾大便，脉反微涩，是正气内衰，为邪所胜，故云难治。同上
呕者，热在上焦，未全入腑，故不可下。同上
合，通也。阳明病面色通赤者，热在经也，不可下之。同上
心下鞕满，则邪气尚浅，未全入腑，不可便下。同上
下后心中懊憹而烦者，虚烦也，可与栀子豉汤。若胃中有燥屎者，非虚烦也，可用大承气汤。其腹微满，初鞕后溏，是无燥屎，此热不在胃而在上，故不可攻。同上
小便不利者，湿热蒸淤而发黄，以胃中原无燥气也。小便自利者，胃干便鞕而成实，以胃中本有燥气也。程郊倩
小便自利，津液内竭，不可攻之，当待津液还胃，自欲大便，燥屎已至直肠，难出肛门之时，则于诸引导法择而用之可也。《医宗金鉴》
小便自利，津液未还入胃，内竭而鞕，亦有自欲大便者，但苦不能出耳。若但有此光景时，方可但从外导法。程郊倩