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伤寒论第48条

恽铁樵
恽铁樵

二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之薰之。若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩故知也。《玉函》在表” 二字作” 不得越” 三字, 无” 若发汗不彻不足言阳气怫郁不得越” 十五字。《脉经》作” 若发汗不大彻”。《玉函》《脉经》濇” 作” 涩”,“故知也” 作” 故知之”。

成无己云:太阳病未解,传并入阳明,而太阳证未罢者,名曰并病。续自微汗出,不恶寒者,为太阳证罢,阳明证具也,法当下之。若太阳证未罢者,为表未解,则不可下,当小发其汗,先解表也。阳明之经循面,色缘缘正赤者,阳气怫郁在表也。当解之熏之,以取其汗。若发汗不彻者,不足言阳气怫郁,止是当汗不汗,阳气不得越散,邪无从出,拥甚于经,故躁烦也。邪循经行,则痛无常处,或在腹中,或在四肢,按之不可得而短气。但责以汗出不彻,更发汗则愈。《内经》曰:诸过者切之,涩者,阳气有余,为身热无汗。是以脉涩,知阳气拥郁,而汗出不彻。

汪琥云:此条虽系二阳并病,其实太阳证居多。始则太阳经,汗先出不彻,因转属阳明,成并病。此作首一段看。虽续得微汗,不恶寒,然太阳证不因微汗而罢,故仍可小发汗。此又作一段看。设其人面色缘缘正赤,此兼阳明邪热,郁甚于表,当解之薰之。此又作一段看。若是者,总是初得病时,发汗不彻之误。以至因循,而当汗不汗,其人阳气怫郁而面赤,犹不足言也。当见躁烦短气,浑身上下痛无定着,此虽与阳明并病,而太阳之邪不稍衰也,故云更发汗则愈。此又作一段看。不彻者,不透也。不足言者,犹言势所必至,不须说也。

魏荔彤云:缘缘者,自浅而深,自一处而满面之谓。古人善于用字,故取象至妙。

周扬俊云:“躁烦”以下种种证候,不过形容“躁烦”二字,非真有痛,故曰“按之不可得也”。

丹波元简云:更发汗,喻氏云“桂枝加葛根汤”,张璐云“桂枝二越婢一汤”,程氏云“不但用解剂如大青龙辈,而且兼薰法,用麻黄等煎汤,从外蒸以助其汗”,张志聪云“可小发汗者,或用桂枝麻黄各半汤可也”,姚氏云“更发其汗,宜桂枝汤”,《金鉴》云“麻桂各半汤,或桂枝二越婢一汤,小小发汗,以和其表,更用大青龙汤,或葛根汤,以发其汗”,魏氏云“风因仍用桂枝汤,寒因仍用麻黄汤,风寒两感,仍用桂枝麻黄各半汤”。诸家处方如此,然原文语意未大明,故未审定为何是也。

喜云:此章论二阳并病,其等不同,当分作三截看。自条首至“如此可小发汗”是一截,言二阳并病,太阳得病,发汗不彻,邪进入阳明而表证仍在者是也。彻,透也。此邪既属里,而表证仍存者,故未可攻下,须小发其汗,先解表也。“设面色缘缘正赤”三句是一截。缘缘,接连不已貌。正赤,不杂他色也。《说文》:怫,郁也,从心弗声。颜师古注《汉书·邹阳传》曰:怫郁,蕴积也。《外台》引《近效·谷疸》:食则眩,惺忪怫郁不安。陶氏曰:怫郁者,阳气蒸越,形于头面体肤之间,聚赤而不散也。此表热郁甚,里气从壅,相并为面赤,《阳明篇》所谓“面合赤色”即一类已。然其他见证,必有数端,此亦举一隅,殆意寓言外也,故不啻可汗解之,并施薰法以发其汗。盖自非病之剧者,不如此峻发也。解之,亦有发汗之义。薰法,见《外台秘要》,陈廪邱、张苗并云“连发汗不出用之”,乃在汗法中最紧者可知矣。《圣惠方》凡难得汗者, 可蒸之。 如蒸中风法, 蒸湿之气, 于外迎之, 不得不汗出也。“若发汗不出”至条末是一截。“不足言阳气怫郁不得越”十字,当为一句读。不足言,犹言不至言,与“腹满不减,减不足言”同义。上文“在表”二字,《玉函》作“不得越”,亦可以互证。

《总病论》无“其人躁烦”以下十二字,“不彻故也”下有“宜麻黄汤”四字。注云:“古本字多差误,以从来所见病人证候中符合如此,故改正。”

铁樵按:欲明了此节之意义,当先了解阳明是何物。吾前解太阳为外层,则阳明当然是里层。然“太阳”二字,不啻“最外”二字;“阳明”二字,却非最里之意。第就层次言,少阳半表半里云者,原是指太阳、阳明之间而言。“阳”字作“外”字解释,太阳为躯体最外层,少阳未始不可谓之次外层,阳明是三阳之最里层。然“阳明”字之意义,实非最里之意义。三阳三阴之名词,根源出于四时,读者当留意全书拙按解释六经处,此处不复赘。本节“不足言阳气怫郁不得越”句有讹误。

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