伤寒论第29条
伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。《脉经》“心烦”作“颇复”；《玉函》“心烦”作“颇”字。成本“桂枝”后有“汤”字。《玉函》“脚”前有“两”字。《脉经》无“调胃”字。
成无己云：脉浮自汗出，小便数而恶寒者，阳气不足也。心烦脚挛急者，阴气不足也。阴阳血气俱虚，则不可发汗。若与桂枝汤攻表，则又损阳气，故为误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，先作甘草干姜汤，复其阳气。得厥愈足温，乃与芍药甘草汤，益其阴血，则脚胫得伸。阴阳虽复，其有胃燥谵语，少与调胃承气汤微溏，以和其胃。重发汗为亡阳，加烧针则损阴。《内经》曰：营气微者，加烧针则血不流行。重发汗，复烧针，是阴阳之气大虚，四逆汤以复阴阳之气。
《医宗金鉴》云：是当与桂枝增桂加附子汤，以温经止汗。今反与桂枝汤，攻发其表，此大误也。
汪琥云：脉浮自汗出，小便数者，阳虚气不收摄也。心烦者，真阳虚脱，其气浮游而上走也。咽中干，烦躁者，误汗损阳，津液耗竭，阳虚烦躁，作假热之象也。吐逆者，阴寒气盛而拒膈也。
喜云：此揭中风证血气俱乏者之证治，伤寒脉浮自汗出，微恶寒者，为在表，乃桂枝汤证也。然小便数而少，心烦闷，脚挛急，则不啻表疏阳津素歉。经曰“伤寒二三日，心中悸而烦”，与此同情。则是建中、新加之属所主也。而反与桂枝本汤，欲攻其表，非误而何？得之便厥者，厥为亡阳，不能与阴相顺接。咽中干，为津液寡。烦躁吐逆，为寒格于上也，于是作甘草干姜汤，散寒温里，以回其阳。阳回则厥自愈，足自伸。更有其脚未伸者，重与芍药甘草汤，以滋阴养血，舒其筋而缓其拘急，胫乃得伸矣。若得其脚伸后，或谵语者，由自汗小便数，胃家先自津液干少，又服干姜性燥之药，以致阳明内结谵语。然非邪实大满之比，故但用调胃承气以调之，仍少少与之，则胃中和润而内结自解。乃干姜之燥热，固足以长阳气，而不足为患矣。盖阳气内有所主，则虽胃燥谵语，不过仅润滑之耳。若夫正气之脱，虽和扁复生，无所下手。仲景宁惧正气之虚，不嫌干姜之燥也。若前此重发汗，或加烧针劫取其汗，以致亡阳证具，则又非甘草干姜所能治。故当于四逆汤急救其阳也。柯氏云：两“若”字有不必然意。
铁樵按：此下一节“证象阳旦”云云，各家佥以为非仲景原文。然两节实有相似处。或者后人因此节意义不明，将他书类是之文移入此条之后，亦未可知。今已无可稽考。但就此节而论，如各注家所言，总未能洽心贵当。成氏、柯氏、丹波、喜多而外，注释尚多，兹不备征引。仅就鄙意释之如下：窃谓此节包孕头绪颇多，不当一直说下。自首句至“得之便厥”，是一段文字，是全节之总纲。以下凡四节，是四个救逆法，中间省文甚多，试演为浅文以明之。
“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦微恶寒，脚挛急”，此是桂枝加附子汤证。何以呢？因为此处“微恶寒”三字，与第念四节“若微恶寒”同。小便数，脚挛急，与第念二节“小便数，四肢微急，难以屈伸”同。这是亡阳的证据。此句从下文“以复其阳”四字生出。虽然有表证，然而是里证为急。若不顾里证，反予桂枝汤欲攻其表，此误也。桂枝所以能解肌，毕竟要纯表证，里面无病才行。若是阴扰于内，阳争于外的局面，要安内方可以攘外。徒治其外，岂但不解表，阳受攻，内阴不继，自然阴阳不相顺接，所以得之便厥。自第一句“伤寒脉浮”起，至此为第一段。在这第一段之内，先有许多商量，要悉数明白。然后可以讲到下面的“伤寒所重”是证。证有诊法。脉浮是太阳证，前面说过了。所谓寒胜则浮，这个脉浮是指下诊得出的。自汗出，小便数，是看护人可以知道的。心烦恶寒，脚挛急，可是病者自觉证，看护人细心的可以体会得出，然而总不的确，不能据以为准的。病人自己告诉医生当然较为真确，然而病人神智清楚还好，若是神识不清，就不能告诉你。况且患病不是可喜的事，谁又不烦？病人口里说烦，毕竟是否仲景所说的烦呢？照此说来，岂不是病人的话亦靠不住么？然则如何可以知道呢？倒也不难，只要留心病人的指头冷不冷。若是不冷，就是不恶寒；手很冷，就是很恶寒。指尖微冷，就是微恶寒。其次要留心脉气躁疾不躁疾。并非迟数之谓，详《脉学讲义》。不躁疾决不烦，躁疾的就定然烦了。又其次，要留心汗是遍身有的，还是但腰以上有汗，腰以下无汗的，或齐颈以上有汗，以下无汗的。若是汗出只齐腰，就可以知道他只四肢微急，若汗出齐颈而还，就定然脚挛急了。若问我如何知道的，也不过统全部《伤寒论》反复研究，无他谬巧。须知《伤寒》省文很多，有看得出的省文，有看不出的省文。看得出的省文，能知道的已经很少；看不出的省文，要能悟彻，就要看机缘宿慧了。如今要我引证数条，倒也说不出来。好在区区不作欺人之谈，将来诸同学实地试验，自然知道。如今闲话少说，言归正传。以上各证辨之既确，就可以知道不是桂枝证，是桂枝加附子证。可巧遇着一位伤寒大家的医生，误认做桂枝证，用了一剂桂枝汤，病人厥了，病家慌了，来请到我，这便如何办法？那就要看第二层证据用药。若是咽中干，咽中干之上经文，省却一“若”字，故用“者”字。烦躁吐逆并见的，那是用着舒驰远的话，“胸中一段阴霾之气，须用甘草干姜汤，以复其阳”。这是一个办法。“厥”字怎讲呢？共有三种意义：在《伤寒论》中，指头冷，名为厥，故有“指尖微厥”之文。《内经》中下厥上冒谓之厥，是下面脚冷，上焦却很烦躁的意思。此外猝然不省人事，须臾复苏，谓之厥。故通常有肝厥、痰厥之名。最利害的，是《史记·扁鹊传》里的尸厥。凡是厥，都是发作一些时，自己会回复过来的。若是一往不复，那就脚冷的是痹，肝厥、痰厥是死，不名之为厥了。所以本论《厥阴篇》有“厥五日，热亦五日”之文。本节中“厥”字的意义，既有烦躁和足温字样，当然是下厥上冒的厥。厥虽能自回，大约用药回得快一些，不服药回得慢一些。也有很利害，非药不复的。若是因误药而厥，大份药性过后，自己会回复的。故所以仲景说，若是厥愈足温者，不须甘草干姜汤，只要芍药甘草汤，他的脚就不挛急了。这是第二个办法。经文“更”字疑是衍文。若是病人有神昏谵语，就又当一论。从各方面诊察，确是胃不和而然。那就自汗、心烦、脚挛，都是阳证，可以将调胃承气汤予服。只要少，不要多。服汤之后，自然会有更确的证据出来。这是第三个办法。自古良医少，庸医多。我们遇着较重的病证，照例要问他，前此服过何药。若是经过汗而再汗，和曾经用过烧针的，就可以知道恶寒是因为发汗亡阳的缘故，烦躁是因为烧针劫津的缘故。现在病状虽不过如此，然而既经过这两层大误，趋势决然不良。用我们的医学知识，详细考察，若是确有用四逆汤的证据，简直要用四逆汤的，这是第四个办法。本节虽白话，下字极斟酌，学者须悉心研读。铁樵自注。
甘草干姜汤方
甘草四两，炙干姜二两
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。《玉函》“甘草二两”。成本 “干姜”后有“炮”字。
芍药甘草汤方
白芍药《玉函》无“白”字甘草各四 两，炙
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
柯韵伯云：仲景回阳，每用附子。此用甘草干姜者，正以见阳明之治法。夫太阳少阴，所谓亡阳者，先天之元阳也，故必用附子之下行者回之，从阴引阳也。阳明所谓亡阳者，后天胃脘之阳也，取甘草干姜以回之，从乎中也。盖桂枝之性辛散，走而不守，即佐以芍药，尚能亡阳；干姜之味苦辛，守而不走，故君以甘草，便能回阳。然先天太少之阳不易回，回则诸证悉解。后天阳明之阳虽易回，既回而前证仍在，变证又起，故更作芍药甘草汤继之。盖脾主四肢，胃主津液，阳盛阴虚，脾不能为胃行津液以灌四旁，故足挛急。用甘草以生阳明之津，芍药和太阴之液，其脚即伸，此亦用阴和阳法也。甘草干姜汤，得理中之半，取其守中，不须其补中。；芍药甘草汤，减桂枝之半，用其和里，不取其攻表。
吴遵程《方注》云：甘草干姜汤，即四逆汤去附子也。辛甘合用，专复胸中之阳气。其夹食夹阴，面赤足冷，发热喘咳，腹痛便滑，外内合邪，难于发散，或寒药伤胃，合用理中，不便参术者，并宜服之，真胃虚挟寒之圣剂也。若夫脉沉畏冷，呕吐自利，虽无厥逆，仍属四逆汤。芍药甘草汤，即桂枝汤去桂枝、姜、枣也。甘酸合用，专治营中之虚热。其阴虚阳乘，至夜发热，血虚筋挛，头面赤热，过汗伤阴，发热不止，或误用辛热，扰其营血，不受补益者，并宜用之，真血虚挟热之神方也。
《外台》《备急》：疗吐逆，水米不下，干姜甘草汤。
《直指方》：干姜甘草治脾中冷痛，呕吐不食。于本方加大枣一枚。
又甘草干姜汤，治男女诸虚出血，胃寒不能引气归元，无以收约其血。
《朱氏集验方》：二神汤治吐血极妙，治男子、妇人吐红之疾。盖是久病，或作急劳，损其营卫，塞滞气上，血之妄行所致。若投以藕节、生地等凉剂治之，必求其死矣。每遇患者，用药甚简。即甘草干姜汤。每服二钱，水一中盏，煎至五七沸，带热呷，空心日午进之。和其气血营卫，自然安痊，不可不知。
《证治准绳》曹氏必用方：吐血，须煎干姜、甘草，作汤与服，或四物理中汤亦可。如此无不愈者。若服生地黄、竹茹、藕汁，去生便远。
《朱氏集验方》：去杖汤，治脚弱无力，行步艰难，友人戴明远用之有奇验。即芍药甘草汤。
《活人事证方》：神功散，治消渴。即芍药甘草汤。
《医学心悟》：芍药甘草汤，止腹痛如神。脉迟为寒，加干姜；脉洪为热，加黄连。
调胃承气汤
大黄四两，去皮，酒洗甘草二两，炙芒硝半升
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，纳芒硝，更上火，微煮令沸，少少温服之。
汪琥云：误与桂枝汤，复与甘草干姜汤，耗胃中津液，因为谵语。方后云“少少温服”，此不过暂假之，以和胃气而止谵语也。
徐彬云：仲景用此汤，凡七见。或因吐下津干，或因烦满气逆，总为胃中燥热不和，而非大实满者比。故不欲其速下，而去枳、朴，欲其恋膈而生津，特加甘草以调和之，故曰调胃。
柯韵伯云：不用气药而立名承气者，调胃所以承气也。经云：平人胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更实，故气得上下。今气之不承，由胃家之热实，必用硝黄以濡胃家之糟粕，而气得以下。同甘草，以生胃家之津液，而气得以上。推陈之中，便寓致新之义，一攻一补，调胃之法备矣。
《千金》：本方加枳实五枚，单名承气汤。
《外台》《集验》：生地黄汤，疗伤寒有热，虚羸少气，心下满，胃中有宿食，大便不利。于本方加生地黄三斤，大枣二十枚。
《卫生宝鉴》：治面热，以本方七钱，加黄连二钱，犀角一钱。
《张氏医通》云：饮食不节则胃病，胃病则气短，精神少而生大热。有时火上行，而独燎其面。《针经》云：“面热者，是阳明病。”调胃承气汤，加犀角、川连。
四逆汤方
甘草二两，炙干姜一两半附子一枚， 去皮生用
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
钱璜云：四逆汤者，所以治四肢厥逆而名之也。《素问·阳明脉解》云：四肢者，诸阳之本也。阳盛则四肢实，即《阴阳应象论》之“清阳实四肢”也。《灵枢·终始篇》云：阳受气于四末，阴受气于五脏。盖以谷入于胃，气之清者为营，行于脉中；浊者降于下焦，为命门真阳之所蒸腾，其气直达皮肤，而为卫气。先充满于四末，然后还而温肌肉，密腠理，行于阴阳，各二十五度，故四肢为诸阳之本。此以真阳虚衰，阴邪肆逆，阳气不充于四肢，阴阳不相顺接，故手足厥冷，而为厥逆、咽中干也。若重发其汗，更加烧针取汗，则孤阳将绝矣。仲景急以温经复阳为治，故立四逆汤。其以甘草为君者，以甘草甘和而性缓，可缓阴气之上逆。干姜温中，可以救胃阳而温脾土，即所谓四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀焉，此所以脾主四肢也。附子辛热，直走上焦，大补命门之真阳，故能治下焦逆上之寒邪，助清阳之升发，而腾达于四肢，则阳回气暖，而四肢无厥逆之患矣。是以名之曰“四逆汤”也。
丹波元简云：“四逆”字，见于《灵》《素》，亦是四肢厥逆之义。柯氏谓本方脱“人参”，乃以四物救逆名之，误也。
顾宪章《伤寒溯源集》云：按：言“四”者，四肢之省文也。四肢，自指至肘，自足至膝是也，其病为深。凡言手足者，自指至腕，足至踝而已，其病尚浅。仲景下字不苟，其轻重浅深，一览了然矣。
吴遵程《方注》云：从前附子皆野生，大者极难得，重半两者即少，不若今时之种附子，重一两外也，近世用二三钱一剂，即与仲景时二三枚分三剂相等耳。
《医经会解》云：阴毒，脉硬肢冷，加麝香、皂荚，俱用少许；呕吐涎沫，或小腹痛，加盐炒吴茱萸、半夏、生姜；呕吐不止，加半夏、生姜汁；泻不止，加白术、人参、黄芪、茯苓、升麻。
《名医类案》云：郭雍治一人，盛年恃健不善养。因极饮冷酒食，内外有所感。初得疾，即便身凉自利，手足厥，额上冷汗不止，遍身痛，呻吟不绝，偃卧不能转侧，心神颇宁，不昏愦恍惚。医皆敷衍。郭曰：此证甚重，而病人甚静神清，身重不能起，自汗自利，四肢厥，此阴证无疑也。又遍身痛，不知处所，行则身如被杖，阴毒证也。当急治之，医言悠谬不可听。郭令服四逆汤，灸关元及三阴交，未知。加服九炼金液丹，利、厥、汗证稍止。稍缓药艾，则诸证复出，再急灸治。如此进退者三，凡三日两夜，灸艾千余壮，服金液丹千余粒，四逆汤一二斗，方能住灸汤药。阳气虽复，而汗不出，证复如太阳病，未敢服药，以待汗。二三日，复大烦躁饮水，次则谵语斑出，热甚无可奈何。复与调胃承气汤得利，大汗而解。阴阳反复，有如此者。前言烦躁不可投凉药，此则可下证具，非小烦躁而已，故不同也。
铁樵按：钱氏所释“清者为营，浊者为卫”，不合事实。《内经》以人生为一小天地，故其说多类此。后人以为经文必不误，认体工之组织实际如此，则受抨击矣。吾尝考之西医籍译本，于《新生理讲义》中详言之。今所当知者，太阳病自汗出，心烦脚挛急者，非附子不愈。重发汗，加烧针者，非四逆不愈。可知烧针发汗非四逆证，亡阳厥冷乃四逆证。但既云四逆汤主之，则四逆证具，已在言外，故从省。此为读《伤寒论》不可不知者。重发汗加烧针，例无不亡阳。万一不亡阳，固不用四逆。若认为四逆为烧针重发汗而用，则误也。又郭雍案，先用硫附艾火，后用调胃承气，乃中阴溜腑。伤寒重证，类此者颇多，不得举此为本节作证。须知“干姜复阳”以下四节，系并列的，若一串讲下，便是以病试药之庸手矣。